Nama :

JURNAL PRAKTIKUM FARMASETIKA Kelas :

NPM :

1. Telaah Administrasi
No. Aspek Telaah Ada/Tidak
1 Nama dokter
2 SIP dokter
3 Alamat & nomer telepon dokter
4 Tanggal penulisan resep
5 Paraf/tandatangan dan cap dokter
6 Nama pasien
7 Alamat pasien
8 Usia pasien
9 Berat badan pasien
10 Kejelasan tulisan
11 Ketepatan signatura (aturan pakai)

2. Telaah Farmasetika
No. Nama Obat Aspek Telaah Referensi
Komposisi Bentuk Kekuatan Inkompatibilitas
sediaan
1

3. Telaah Klinis
No Nama Obat Aspek Telaah Referen
Indikasi Dosis Kontra- Interaksi Efek samping si
indikasi Obat
1

No. Aspek Telaah Ya/Tidak (jelaskan)

1 Ketepatan indikasi

2 Ketepatan dosis

3 Ketepatan cara pemberian,

waktu dan frekuensi
4 Duplikasi

5 Polifarmasi

6 Alergi
4. Tindak Lanjut & Usulan Perubahan (berdasarkan telaah administrasi, farmasetika dan
klinis)

5. Perhitungan Jumlah Bahan/ Obat

No. Nama Obat Perhitungan Pengambilan/
Penimbangan
1

6. Prosedur Pengerjaan:
7. Kemasan dan Penandaan
Wadah

Etiket

Pelengkap (alat takar)

Penandaan (tempel etiket

di samping)

Label (tempel label di

samping)

8. Pemberian Informasi Obat kepada Pasien (tuliskan informasi penting yang perlu
disampaikan kepada pasien saat penyerahan obat)