SURAT IJIN DARI ORANG TUA/WALI*

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Saliyah, S.Pd
No Telp/Hp : 081345988176
Alamat : Jln. Daeng Manambon, RT07/Rw03, Kelurahan tengah
Mempawah Hilir
Pekerjaan : PNS

Sebagai Orang tua/wali Mahasiswa yang akan melakukan kegiatan Praktek Kerja
Lapangan, Pendidikan Profesi/Kepaniteraan Klinik dan yang setara dengan kegiatan
tersebut di Lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura secara tatap muka.

Nama : Lia Pramita

NIM : I4061191023
Program Studi : Kedokteran
Fakultas : Kedokteran
No Telp/Hp : 082148196547
Alamat : Jln. Daeng Manambon, RT07/Rw03, Kelurahan tengah Mempawah
Hilir

Memberikan izin untuk melakukan kegiatan Praktek Kerja Lapangan, Pendidikan

Profesi/Kepaniteraan Klinik dan yang setara dengan kegiatan tersebut di Lingkungan
Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura secara tatap muka.
Apabila selama kegiatan pembelajaran tersebut terjadi hal/peristiwa yang tidak
diinginkan, maka hal/peristiwa tersebut bukan merupakan tanggung jawab pengelola
program pendidikan di tingkat program studi, fakultas, maupun universitas.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatiannya terimakasih.

Pontianak, 4 Januari 2021

Mengetahui,
Orang tua/Wali Mahasiswa

Materai 6000

(Nama Orang tua/Wali Mahasiswa)

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN PROTOKOL COVID-19 SESUAI KEGIATAN PEMBELAJARAN
YANG DITETAPKAN FAKULTAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Lia Pramita

NIM : I4061191023
Program Studi : Kedokteran
Fakultas : Kedokteran
No Telp/Hp : 082148196547
Alamat : Jln. Daeng Manambon, RT07/Rw03, Kelurahan tengah Mempawah
Hilir

Menyatakan bersedia untuk melaksanakan protokol COVID - 19 selama kegiatan

pembelajaran berlangsung secara bersungguh-sungguh, sesuai dengan yang
ditetapkan oleh pengelola program pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas
Tanjungpura, yaitu

1. Menggunakan masker dan penutup kepala (head cover) bagi yang tidak
menggnakan jilbab. Khusus untuk mahasiswa yang berinteraksi dengan
pasien pada stase tertentu diharuskan menggunakan masker N95.
2. Menggunakan face shield dan atau google
3. Menggunakan hand scon (sarung tangan ) streril maupun non-steril
(disesuaikan dengan tingkat interaksi mahasiswa pada wahana pembelajaran
yang digunakan)
4. Menggunakan baju lengan panjang, khusus untuk mahasiswa profesi Ners
dan Dokter, harus menggunakan baju hazmat sesuai protokol kesehatan yang
berlaku di lingkungan pembelajaran.
5. Membawa hand sanitizer/cairan desinfektan
6. Selalu menjaga jarak 1 meter
7. Baju yang digunakan ke wahana pembelajaran harus diganti setiap hari.
Demikian surat permohonan ini saya buat secarasadar dan tanpa paksaan, untuk
dipergunakan sebagaimana seharusnya. Atas perhatiannya terimakasih.

Pontianak, 4 Januari 2021

Lia Pramita
I4061191023
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA RESIKO DAN SANGGUP UNTUK MELINDUNGI DIRI SESUAI
PROTOKOL KESEHATAN SELAMA KEGIATAN BERLANGSUNG

Saya yang bertanda tangan berikut ini

Nama : Lia Pramita

NIM : I4061191023
Program Studi : Kedokteran
Fakultas : Kedokteran
No Telp/Hp : 082148196547
Alamat : Jln. Daeng Manambon, RT07/Rw03, Kelurahan tengah Mempawah
Hilir
Menyatakan secara sadar dan tanpa paksaan, bersedia menerima risiko yang
mungkin terjadi selama proses pembelajaran Praktek Kerja Lapangan, Pendidikan
Profesi/Kepaniteraan Klinik dan yang setara dengan kegiatan tersebut di
Lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura secara tatap muka, serta
sanggup untuk melindungi diri sesuai protokol kesehatan selama kegiatan tersebut
berlangsung

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatiannya terimakasih.

Pontianak, 4 Januari 2021

Materai 6000

Lia Pramita

I4061191023