BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
 Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
an Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI
 BAB.II.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

FAKTA/ANALISIS
Manajemen Puskesmas (KMP)

REKOMENDASI
 BAB.
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI
 BAB
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
erorientasi Sasaran (UKMBS)

REKOMENDASI
 BAB.V. Kepemimpinan dan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS
najemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM

FAKTA/ANALISIS
aran Kinerja UKM

REKOMENDASI
 BAB
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 25 80 31.25%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10
Jumlah 65 80 81.25%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

Total Skor 640

Total EP 1510
CAPAIAN 42.38%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS

tersedia prosedur pendaftaran

bagan alur terpampang diruang pendaftaran
petugas mengikuti prosedur secara konsisten
4 dari 5 pasien mengetahui prosedur
survei kepuasan belom pernah dilakukan
tidak dilakukan tindak lanjut
tidak ada SOP

bagan alur terpampang diruang pendaftaran

tersedia brosur tetapi hasil evaluasi tidak ada
SOP tidak ada, brosur hanya ttg jenis dan jadwal
petugas ramah dan tanggap terhadap pasien
MOU ada , informasi ttg faskes rujukan tidak ada
MOU ada, informasi ttg bentuk kerjasama tidak ada

hanya mendapat pemahaman dari petugas

petugas sangat ramah melayani dan ada bagan alur
tidak ada informasi sesuai SOP
petugas tidak sesuai kompetensi dan belum dilatih
Tidak ada kriteria persyaratan petugas
petugas ramah namun belum punya sk dan sop
tidak ada SOP dan koordinasi dgn lintas unit
tidak ada sosialiasi hak& kewajiban pasien

terdapat alur pelayan tetapi tidak ada SOP

terdapat alur pelayan tetapi tidak ada SOP
terdapat daftar jenis pelayan
ada MOU kerjasama dgn pihak ketiga
 tidak ada hasil evaluasi identifkasi hambatan
tidak ada hasil evaluasi identifkasi hambatan
tidak ada hasil evaluasi identifkasi hambatan

pelayanan klinis sesuai SOP dan kompetensi

pelayanan klinis dilakukan petugas kompeten
pelayanan klinis sesuai SOP dan kompetensi
SOP ada tapi hanya 50% yang lengkap

SOP ada tapi hanya 50% yang lengkap

SOP ada tapi hanya 50% yang lengkap
tidak ada koordinasi dan komunikasi ttg info pd unit terkait

petugas IGD melaksanakan pelayanan igd sesuai SOP triase

tidak ada petugas yang dilatih
pelaksanaan triase dilaksanakan secara tertib
tidak ada SOP rujukan emergensi

layanan klinis dilaksanakan oleh petugas kompeten

tidak ada pembentukan tim interprofesi
tidak ada pendelegasian wewenang
tidak ada pelatihan petugas pendelegasian

tersedia peralatan klinis sesuai buku pedoman

tidak ada SOP pemeliharaan 30 % alat rusak
tidak ada kejelasan jadwal pemeliharaan

layanan klinis dituangkan dalam SOP

 tidak ada SOP layanan terpadu
tidak ada evaluasi dan SOP evaluasi
tidak ada evaluasi dan tindak lanjut
tidak ada evaluasi dan tindak lanjut

tidak ada proses penyusunan rencana layanan yg melibatkan px

tidak ada proses penyusunan rencana layanan yg melibatkan px
tidak ada proses penyusunan rencana layanan yg melibatkan px
tidak ada proses penyusunan rencana layanan yg melibatkan px

tidak ada sk dan SOP pelayanan terpadu

tidak ada sk dan SOP pelayanan terpadu
tidak ada sk dan SOP pelayanan terpadu
tidak ada sk dan SOP pelayanan terpadu
tidak ada sk dan SOP pelayanan terpadu
tidak ada sk dan SOP pelayanan terpadu
tidak ada sk dan SOP pelayanan terpadu

inform consent tidak dilaksnakan secara tertib & tidak ada SOP
ada formulir inform consent
tidak ada SOP inform consent
dokumen bukti inform consent tidak ada
evaluasi dan SOP inform consent tidak ada

ada SOP rujukan

proses rujukan sesuai kebutuhan tapi belum dipandu SOP
tidak ada prosedur SOP
tidak ada prosedur SOP

dilaksanakan tapi belum dipandu SOP

dilaksanakan tapi belum dipandu SOP
mou udah ada
 dibuat tapi belum sesuai SOP
dibuat tapi belum sesuai SOP
dibuat tapi belum sesuai SOP
dibuat tapi belum sesuai SOP

staf yg terlatih belum ada

staf yang terlatih belum ada

sudah ada sop pelayanan klinis

SOP sesuai dengan prosedur yang berlaku
pelayanan sesuai SOP
pelaksanaan layanan sesuai SOP baru 50%
Pengisian rekam medis belum tertib
puskesmas bukan rawat inap
puskesmas bukan rawat inap
dituangan dlam inform consent tapi tidak selalu

tidak ada daftar kasus gawat darurat

ada SOP penanganan kasus gawat darurat
tidak ada SOP kasus beresiko tinggi
MOU kerjas sama
tidak ada SOP kewaspadaan universal

sop pemberian produk obat intravena tidak ada

sop pemberian produk obat intravena tidak ada

tidak ada evaluasi dan tindak lanjut

tidak ada evaluasi dan tindak lanjut
tidak ada evaluasi dan tindak lanjut
tidak ada evaluasi dan tindak lanjut
 tidak ada evaluasi dan tindak lanjut

tidak ada SOP identifikasi penangan Keluhan pasien

tidak ada SOP identifikasi penangan Keluhan pasien
tidak ada SOP identifikasi penangan Keluhan pasien
tidak ada SOP identifikasi penangan Keluhan pasien

belum ada SK dan SOP yg menjamin kelangsungan dan menghindari

pengulangan Yang tidak perlu
belum ada SK dan SOP yg menjamin kelangsungan dan menghindari
pengulangan Yang tidak perlu
belum ada SK dan SOP yg menjamin kelangsungan dan menghindari
pengulangan Yang tidak perlu

SK & SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
SK & SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
SK & SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
SK & SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan

ada SK dan SOP tentang jenis Sedasi yang dilakukan di Puskesmas

SK pelayanan dilaksanakan oleh tenaga medis kompeten
ada SK dan SOP tentang jenis Sedasi yang dilakukan di Puskesmas
rekam medis masih belum tertib
rekam medis masih belum tertib

rekam medis masih belum tertib

pelaksanaan anastesi sesuai SOP
pelaksanaan anastesi sesuai SOP
pelaksanaan inform consent masih belum tertib
 pelaksanaan anastesi sesuai SOP
rekam medis masih belum tertib
rekam medis masih belum tertib

SOP tentang pelaksanaan dan pendidikan pasien

tidak ada panduan penyuluhan pasien
tidak ada media penyuluhan
tidak ada edukasi dan evaluasi kegiatan penyuluhan

SOP tentang makanan dan terapi nutrisi pasien rawat inap

SOP tentang makanan dan terapi nutrisi pasien rawat inap
SOP tentang makanan dan terapi nutrisi pasien rawat inap
SOP tentang makanan dan terapi nutrisi pasien rawat inap
SOP tentang makanan dan terapi nutrisi pasien rawat inap

SOP tentang penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan

yang aman
SOP tentang penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan
yang aman
SOP tentang penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan
yang aman

SOP asuhan Gizi

SOP asuhan Gizi
SOP asuhan Gizi
Pencatatan respon terhadap asuhan gizi

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

SK tentang penanggungjawab dalam pemulangan pasien
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
ada Rujukan balik dan SOP rujukan balik dari faskes rujukan
SOP alternatif penangan pasien yang memerlukan rujukan tapi tidak mungkin
dilakukan
 SOP pemulangan dan rujukan pasien
pasien memahami informasi yang diberikan tentang alasan rujukan
SOP evaluasi prosedur rujukan

tidak SOP transportasi rujukan

ada SOP rujukan
ada SOP rujukan
ada SOP form persetujuan rujukan
ang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

pelaksanaan survei kepuasan pelanggan

perencanaan evaluasi dan monitoring proses pendaftaran
dibuat SOP identifikasi pasien dan keselamatan pasien di pendaftaran

dilaksanakan evaluasi analisis dari penyampaian informasi di tempat pendaftaran

dilengkapi dengan SOP dan brosur ttg tarif, rujukan

dibuat banner atau brosur ttg kerjasama dgn faskes rujukan

Dibuat banner atau brosur ttg bentuk kerjasama dgn faskes rujukan

membuat brosur dan leaflet ttg hak dan kewajiban pasien

pembuatan SOP dan brosur dan leaflet ttg informsi hak dan kkewajiban pasien
pelatihan petugas tentang rekam medis pendaftaran
pembuatan kebijakan ttg persyaratan petugas rekam medik
pembuatan sk dan SOP
Pembuatan SOP ttg koordinasi pendaftaran dengan Lintas unit / pelayanan puskesmas
pembuatan brosur leaflet poster dan sosialisasi serta evaluasi ttg hak dan kewajiban pasien

pembuatan SOP
pembuatan SOP
Dokumen hasil identifikasi
Dokumen hasil identifikasi
Dokumen hasil identifikasi

Petugas klinis melaksanakan pengkajian dan pencatatan secara tertib

Petugas klinis melaksanakan pengkajian dan pencatatan secara tertib

Petugas klinis melaksanakan pengkajian dan pencatatan secara tertib
harus ada kebijakan koordinasi& komunikasi dg unit terkait

pelatihan petugas triase

 BAB.VIII. M

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10

EP 3 5 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 20 110 18.18%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 45
Total EP 1720
CAPAIAN 2.62%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS

SK dan SOP jenis pelayanan

SK Kompentensi
SK Kompentensi
Interprestasi Petugas

SOP permintaan Pemeriksaan,penerimaan spesimen,pengambilan

dan penyimpanan spesimen
SOP Pemerisaan Labor
SOP Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium,hasil pemantauan,tindak lanjut pemantauan
en Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
 BAB.IX.Peningkatan Mu

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10

EP 8 0 10

EP 9 0 10

EP 10 0 10
Jumlah 10 100 10.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10

EP 8 0 10
Jumlah 80 0.00%
KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR
Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 30
Total EP 580
CAPAIAN 5.17%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS

tidak ada SK ttg kewajiban tenaga klinis dlm

oeningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
tidak ada pemilahan dan penetapan prioritas indikator
muti klinis di pkm

tidak adanya hasil pengumpulan data, bukti analisis dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis
tidak ada bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis
dan bukti tidak lanjut
tidak ada bukti identifikasi, dokumentasi, dan
pelaporan kasus KTD,KTC,KPC,KPC dan KNC
tidak adanya SK dan SOP penanganan KTD,KTC,KPC,dan
KNC
tidak ada bukti analisis dan tindak lanjut KTD,KTC,KPC
dan KNC

tidak adaSK ttg penerapan manajemen resiko klinis,

panduan manajegen resiko klinis, bukti identifikasi
resiko , analisi dan tindak lanjut resiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satukasus)
Tidak ada bukti analisis dan upaya meminimalkan
resiko
tidak pernah melaporkan kejadian KTD,KNC,KPC
maupun KTC

tidak dilakukannya evaluasi dan perbaikan prilaku

dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayan klinis yg mencerminkan budaya keselamatan
dan budaya perbaikan yang berkelanjutan
tidak ada bukti yang menujukkan adanya budaya mutu
dan keselamayan pasien diterapkan dalam layanan
klinis
tidak adanya ketrlibatatan tenaga klinis dalam kegiatan
penimhkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai prilaku dalam
memberikan pelayanan klinis dan ide-ide perbaiakn

tidak dialokasikannya suberdaya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu, layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien

tidak ada program / kegaitan peningaktan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
dan direncanakan oleh tenaga klinis

belum tersusunnya progtam baru dan pelayanan klinis

serta keselamatan pasien yang sesuai dengan pedoman
program

belum dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
tidak terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamataan secara berkesinambungan di tingkatan
dalam organisasi

tidak ada bukti setiap tenaga klinis dan manajemen

sudah memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

tidak ditemukan bukti keterlibatan kepala puskesmas

berama tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki

tidak ditemukan bukti keteribatan kapus dalam

rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas

tidak ditemukan bukti monitoring dalam pelaksanaan

rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas

tidak ditemukan bukti evaluasi dan tindak lanjut dalam

peningkatan mutu layanan klinis
tidak ditemukan standar prosedur layanan klinis yang
baku yang berdasarkan prioritas fungsi dan proses
pelayanan
msih ada standar atau prosedur layanan klinis yang
tidak sesuai acuan yang jelas
masih ada dokumen yang tidak sesuai acuan
penyusunan standar
masih ada prosedur/standar yang belum lengkap yang
sesuai dengan pelayanan klinis
masih ada penyusuanan standar /prosedur yang belum
sesuai layanan klinis.

tidak ditemukan indikator mutu layanan klinis yang

telah disepakati bersama

tidak ditemukan sasaran- sasaran keselamatan pasien

sebagaimana yang tertulis dalam pokok pikiran

tidak ditemukan pengukuran mutu layanan klinis

menckup aspek penilaian layanan pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat anti biotika dan
pengendallian infeksi nosokomial

tidak dilakukannya pengukuran terhadap indikator

indikator keselamatan pasien sebagai mana tertulis
dalam pokok pikiran

tidak ada penetapan target mutu layanan klinis dan

keselamatan layanan klinis dan keselamatan pasien
yang akan dicapai

tidak ada penetapan target mutu layanan klinis dan

keselamatan layanan klinis dan keselamatan pasien
yang akan dicapai

tidak ditemukan keterlibatan tenaga profesi yang

terkait dalam penetapan mutu pelayanan

tidak dikumpulkannya data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik
tidak ditemukan pendokumentasian data mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
 tidak dianalisinya data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien umtuk menentukan rencana dan
langkah langkah perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

tidak ditemukan adanya kejelasan siapa yang

bertangnggung jawab untuk peningkatanmutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

tidak dijumpai tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan psien yang berfungsi dengan baik

tidak adanya kejelasan uraian tugas dan tanggunh

jawab tim

tidak ditemukannya rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun

tidak ada data monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan yang dikumpulkan secara teratur

tidak dilakukannya analisis dalam mengambil

kesimpulan utnuk menetapkan maslah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

tidak dilakukannya analisis penyebab masalah

tidak ditemukannya penetapan program program

perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu

tidak ditemukannya rencana mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
kektersediaan sumber daya

tidak ditemukannya kejelasan penaggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncakan
tidak ditemukan kejelasan penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan perbaikan

tidak ditemukannya tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
 tidak adanya petugas yang mencatat peningkatan
setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

tidak adanya evaluasi yang dilakukan terhadap hsil

penilaian dengan menggunakan indikator indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
tidak ditemukan hasil perbaikan tindak lanjut utuk
perubahan standar / prosedur pelayanan
tidak adanya pendokumentasian terhadap keseluruhan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasein

belum ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil hasil peningkatanmutu
layanan

belum adanya proses dan hasil kegaiatan mutu layanan

klinis dan kesematan pasien di sosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesetan yang
memberikan pelayanan klinis

belum dilakukannya evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

belum ada hasil pelaporan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatn pasien kedinas keshatan
inis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

rekomendasi keselamatan pasien(RS)

pembuatan indikator mutu klinis di puskesmas berdasarkan ketersediaan sdm dan standar pencapaian

pembuatan hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaoran berkala indikator mutu klinis

melaksanakan monitoring, evaluasi, analisis dan tindaklanjut terhadap penilaian mutu klinis

pelaksanaan identifikasi dokumentasi dan pelaporan KTD,KPC,KNC

pembuatan SK dan SOP penanganan KTD,KTC,KPC dan KNC

pembuatan bukti analisis dan tindaklanjut KTD,KTC,KPC dan KNC

pembuatan SK tentang penerapan manajemen resiko klinis, panduan panajemen resiko klinis, bukti
idenattifikasi resiko analisis, dan tindaklanjut resiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk 1
kasus)

membuat bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko

pembuatan KAK, perencanaan program keselamatan pasien, buktipelaksaan,bukti evaluasi dan tindak
lanjut

membut pedoman pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut

membuat pedoman pelaksanaan budaya mutu dan keselamyan pasien dalam pelayan
membuat SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layan klinis
dan penilaiannya

pembuatan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya

pembuatan KAK, perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut

pembuatan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
bukti evaluasi dan tinadk lanjut

pembuatan bukti penetapan pelayan ptioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilahan yang jelas

pembuatan dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasitentang mutu

klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

diharapkan adanya bukti pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien pada
setiap petugas

pembuatan bukti keteterlibatan kapus dan tenaga klinis dalam menetapkan priorotas ppealyanan yang akan diperbaiki

bukti ketrlibatan dalam penyusunan rencana

pembuatan bukti monitoring rencana perbaikan pelayanan klinis

pembuatan bukti evausai dan tindak lanjut perbaikan

pembuatan sk tentang standar dan SOP, layanan klinis, bukti monitoering pelaksanaan, SOP hasil
monitoring dan tindak lanjut

membuat SOP pelayanan klinis yang menunjukkan acuan referensi yang jelas

pembuatan SK tentang penetapan dikumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis

pembuatan SOP yang sesuai standar

pembuatan SOP layanan klinis di puskesmas yang sesuai prosedur

pembuatan SK tentang indikator mutu layanan klinis

pembautan SK tentang sasaran keselamatan pasien

pembuatan dokumen panduan sebagai acuan berupa: 1. pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, 2.
pedoman pemeriksaan penunjang medik 3. peduman pengobatan dasar 4. pdoman pengobatan
rasional 5.bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

penmuatan bukti pengukuran sasarn keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

pembuatan penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan kesematan pasien

pembuatan penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan kesematan pasien

pembuatan bukti ketrlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat capaian
mutu klinis untuk pelayanan prioritas akan diperbaiki

pembuatan bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik

pembuatan bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

pemuatan bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

pembuatan SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan klinis
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing masing dalam tim

pembuatan SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan
uraian tugas serta program kerja tim

pembuatan uraian tugas dan tanggungjawab masing masing anggota tim

pembuatan rencana dan progaram tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja monitoring dan evaluasi

pembuatan laporan hasil monitoring mutu layanan kilnis dan keselamatan pasien yang disusun secaran
periodik

pembuatan hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

melakukan pelaksanaan analisis penyebab maslah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

pembuatan rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

pembuatan rencana program perbikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

pembutan SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

pembuatan SK tentang petugas yang bertanggung jawab utuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

adanya bukti pelalksanaan, monotoring, bukti anallisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan klinis
pembuatan bukti pencatatan pelaksanaan kegaitan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

pembuatan bukti evalusi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

pembuatan bukti tindak lanjut, bukti perobahan prosedur jika diperlukan untuk perbaiakn layanan klinis
dan perubahan SOP

pembuatan dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

pembautan SK dan SOP penyampaian informasi hasil pengingkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

pembuatan dokumen/ laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegaitan dan hasil hail kegaitan penigkatan mutu klinis dan keselamaatan
pasien

dilakukannya evaluasi dan tidak lanjut

pembuatan dokumen pelaporan kegaitan penngkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kedinkes
anan yang akan diperbaiki
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 640 1510
8 45 1720
9 30 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 715 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7
AB

ul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
42.38%
2.62%
5.17%

9.21%