BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
 Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
an Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI
 BAB.II.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

FAKTA/ANALISIS
Manajemen Puskesmas (KMP)

REKOMENDASI
 BAB.
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI
 BAB
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
erorientasi Sasaran (UKMBS)

REKOMENDASI
 BAB.V. Kepemimpinan dan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS
najemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM

FAKTA/ANALISIS
aran Kinerja UKM

REKOMENDASI
 BAB
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 20 80 25.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 935

Total EP 1510
CAPAIAN 61.92%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS

tersedia prosedur pendaftaran

bagan alur terpampang diruang pendaftaran
petugas mengikuti prosedur secara konsisten
pasien mengetahu survey
survey hanya kotak saran, tdak evaluasi
tidak dilakukan tindak lanjut
tidak ada SOP

bagan alur terpampang diruang pendaftaran

tersedia brosur tetapi hasil evaluasi tidak ada
SOP ada, brosur hanya ttg jenis dan jadwal
petugas ramah dan tanggap terhadap pasien
MOU ada , informasi ttg faskes rujukan ada
MOU ada, informasi ttg bentuk kerjasama ada

hanya mendapat pemahaman dari petugas

petugas sangat ramah melayani dan ada bagan alur
tidak ada informasi sesuai SOP
petugas tidak sesuai kompetensi dan belum dilatih
Tidak ada kriteria persyaratan petugas
petugas ramah dan punya sk dan sop
tidak ada SOP dan koordinasi dgn lintas unit
tidak ada sosialiasi hak& kewajiban pasien

terdapat alur pelayan dan ada SOP

terdapat alur pelayan tetapi tidak ada SOP
terdapat daftar jenis pelayan
ada MOU kerjasama dgn pihak ketiga
 tidak ada hasil evaluasi identifkasi hambatan
tidak ada hasil evaluasi identifkasi hambatan
tidak ada hasil evaluasi identifkasi hambatan

pelayanan klinis sesuai SOP dan kompetensi

pelayanan klinis dilakukan petugas kompeten
pelayanan klinis sesuai SOP dan kompetensi
SOP ada

SOP ada tapi hanya 50% yang lengkap

SOP ada tapi hanya 50% yang lengkap
tidak ada koordinasi dan komunikasi ttg info pd unit terkait

petugas IGD melaksanakan pelayanan igd sesuai SOP triase

tidak ada petugas yang dilatih
pelaksanaan triase dilaksanakan secara tertib
tidak ada SOP rujukan emergensi

layanan klinis dilaksanakan oleh petugas kompeten

tidak ada pembentukan tim interprofesi
tidak ada pendelegasian wewenang
tidak ada pelatihan bagi petugas yg diberi wewenang pendelegasian

tersedia peralatan klinis sesuai buku pedoman

tidak ada SOP
Tidak ada jadwal pemeliharaan

layanan klinis dituangkan dalam SOP

 paham tentang prosedur SOP
tidak ada evaluasi dan SOP evaluasi
tidak ada evaluasi dan tindak lanjut
tidak ada evaluasi dan tindak lanjut

tidak ada proses penyusunan rencana layanan yg melibatkan px

tidak ada proses penyusunan rencana layanan yg melibatkan px
tidak ada proses penyusunan rencana layanan yg melibatkan px
tidak ada proses penyusunan rencana layanan yg melibatkan px

tidak ada sk dan SOP pelayanan terpadu

tidak ada sk dan SOP pelayanan terpadu
tidak ada sk dan SOP pelayanan terpadu
tidak ada sk dan SOP pelayanan terpadu
tidak ada sk dan SOP pelayanan terpadu
tidak ada sk dan SOP pelayanan terpadu
tidak ada sk dan SOP pelayanan terpadu

inform consent dilaksanakan secara tertib

ada formulir inform consent
ada SOP inform consent tapi belum dilaksanakan secara tertib
inform consent belum di dokumenntasikan
evaluasi dan SOP inform consent tidak ada

ada SOP rujukan

proses rujukan sesuai kebutuhan tapi belum dipandu SOP
ada SOP rujukan
ada SOP rujukan

ada SOP
ada SOP
mou udah ada
 dibuat tapi belum sesuai SOP
dibuat tapi belum sesuai SOP
dibuat tapi belum sesuai SOP
dibuat tapi belum sesuai SOP

staf yg terlatih sudah ada

staf yang terlatih sudah ada

sudah ada sop pelayanan klinis

SOP sesuai dengan prosedur yang berlaku
pelayanan sesuai SOP
pelaksanaan layanan sesuai SOP baru 50%
Pengisian rekam medis belum tertib
ada rekam medis
ada rekam medis
dituangan dlam inform consent

ada daftar
ada SOP penanganan kasus gawat darurat
tidak ada SOP kasus beresiko tinggi
MOU kerjas sama
tidak ada SOP kewaspadaan universal

sop pemberian produk obat intravena tidak ada

sop pemberian produk obat intravena tidak ada

tidak ada evaluasi dan tindak lanjut

tidak ada evaluasi dan tindak lanjut
tidak ada evaluasi dan tindak lanjut
tidak ada evaluasi dan tindak lanjut
 tidak ada evaluasi dan tindak lanjut

tidak ada SOP identifikasi penangan Keluhan pasien

tidak ada SOP identifikasi penangan Keluhan pasien
tidak ada SOP identifikasi penangan Keluhan pasien
tidak ada SOP identifikasi penangan Keluhan pasien

belum ada SK dan SOP yg menjamin kelangsungan dan menghindari

pengulangan Yang tidak perlu
belum ada SK dan SOP yg menjamin kelangsungan dan menghindari
pengulangan Yang tidak perlu
belum ada SK dan SOP yg menjamin kelangsungan dan menghindari
pengulangan Yang tidak perlu

belum ada SK & SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
belum ada SK & SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
belum ada SK & SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
belum ada SK & SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan

ada SK dan SOP tentang jenis Sedasi yang dilakukan di Puskesmas

SK pelayanan dilaksanakan oleh tenaga medis kompeten
ada SK dan SOP tentang jenis Sedasi yang dilakukan di Puskesmas
rekam medis dah lengkap
rekam medis dah lengkap

rekam medis sudah lengkap

pelaksanaan anastesi sesuai SOP
rekam medis dah tertib
rekam medis dah tertib
 rekam medis dah tertib
rekam medis dah tertib
rekam medis dah tertib

ada SOP penyuluhan

ada panduan penyuluhan
ada media penyuluhan
tidak ada edukasi dan evaluasi kegiatan penyuluhan

SOP tentang makanan dan terapi nutrisi pasien rawat inap

SOP tentang makanan dan terapi nutrisi pasien rawat inap
SOP tentang makanan dan terapi nutrisi pasien rawat inap
SOP tentang makanan dan terapi nutrisi pasien rawat inap
SOP tentang makanan dan terapi nutrisi pasien rawat inap

SOP tentang penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan

yang aman
SOP tentang penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan
yang aman
SOP tentang penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan
yang aman

SOP asuhan Gizi

SOP asuhan Gizi
SOP asuhan Gizi
Pencatatan respon terhadap asuhan gizi

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

SK tentang penanggungjawab dalam pemulangan pasien
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
ada Rujukan balik dan SOP rujukan balik dari faskes rujukan
SOP alternatif penangan pasien yang memerlukan rujukan tapi tidak mungkin
dilakukan
 Ada SOP pemulangan dan rujukan pasien taoi belum tertib
pasien memahami informasi yang diberikan tentang alasan rujukan
SOP evaluasi prosedur rujukan

tidak SOP transportasi rujukan

ada SOP rujukan
ada SOP rujukan
ada SOP form persetujuan rujukan
ang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

pelaksanaan survei kepuasan pelanggan

perencanaan evaluasi dan monitoring proses pendaftaran
dibuat SOP identifikasi pasien dan keselamatan pasien di pendaftaran

dilaksanakan evaluasi analisis dari penyampaian informasi di tempat pendaftaran

dilengkapi dengan SOP dan brosur ttg tarif, rujukan

dibuat banner atau brosur ttg kerjasama dgn faskes rujukan

membuat brosur dan leaflet ttg hak dan kewajiban pasien

pembuatan SOP dan brosur dan leaflet ttg informsi hak dan kkewajiban pasien
pelatihan petugas tentang rekam medis pendaftaran
pembuatan kebijakan ttg persyaratan petugas rekam medik
pembuatan sk dan SOP
Pembuatan SOP ttg koordinasi pendaftaran dengan Lintas unit / pelayanan puskesmas
pembuatan brosur leaflet poster dan sosialisasi serta evaluasi ttg hak dan kewajiban pasien

pembuatan SOP
pembuatan SOP

agar minta ampiran dari dinkes

Dokumen hasil identifikasi
Dokumen hasil identifikasi
Dokumen hasil identifikasi

Petugas klinis melaksanakan pengkajian dan pencatatan secara tertib

Petugas klinis melaksanakan pengkajian dan pencatatan secara tertib

Petugas klinis melaksanakan pengkajian dan pencatatan secara tertib
harus ada kebijakan koordinasi& komunikasi dg unit terkait

pelatihan petugas triase

buat sop rujukan pasien emergency

tolang dibuat SOP pembentukan Tim home care puskesmas ya

buat SOP pendelegasian wewenang
diadakan pelatihan bagi petugas yg diberikan wewenang pendelegasian

boat SOP pemeliharaan peralatan ,

boat SOP pemeliharaan peralatan / sop pemeliharaan sarana
dibaut SOP ayam
buat SOP audit klinis
buat rencana evaluasi dan tindak lanjut
buat rencana evaluasi dan tindak lanjut

dibuat sK kepala puskesmas ttg hak dan kewajiban pasien yang memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan

Buat SOP layanan terpadu

Buat SOP layanan terpadu
Buat SOP layanan terpadu
Buat SOP layanan terpadu
Buat SOP pemberian informasi efek samping dan resiko pengobatan
Buat SOP layanan terpadu
Buat SOP layanan terpadu

inform consent dilaksanakan dan secara tertib

pelaksanaan SOP inform consent dilaksanakan secara tertib

buat dokumentasi inform consent dalam rekam medis
Lakukan evaluasi SOP inform consent

Jalankan SOP seutuhnya

Buat SOP persiapan rujukan
Buat SOP Untuk rujukan ke Faskes Rujukan

Jalankan SOP seutuhnya bagi petugas rujukan

Jalankan SOP seutuhnya bagi petugas rujukan
Jalankan SOP rujukan Seutuhnya
Jalankan SOP rujukan Seutuhnya
Jalankan SOP rujukan Seutuhnya
Jalankan SOP rujukan Seutuhnya

Jalankan SOP seutuhnya

Jalankan SOP seutuhnya

Jalankan SOP seutuhnya dan didokumentasikan dalam rekam meedis

Dibuat daftar 10 besar penyakit gawat darurat

Buat SOP penanganan kasus beresiko tinggi

Buat SOP kewaspadaan universal

Buat SK dan SOP pemberian obat intravena

Buat SK dan SOP pemberian obat intravena

buat perencanaan evaluasi layanan klinis yang terprogram

buat perencanaan evaluasi layanan klinis yang terprogram
buat perencanaan evaluasi layanan klinis yang terprogram
buat perencanaan evaluasi layanan klinis yang terprogram
buat perencanaan evaluasi layanan klinis yang terprogram

Buat SOP identifikasi penanganan keluhan

Buat SOP identifikasi penanganan keluhan
Buat SOP identifikasi penanganan keluhan
Buat SOP identifikasi penanganan keluhan

Buat SK dan SOP yang menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu

Buat SK dan SOP yang menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu

Buat SK dan SOP yang menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu

buat SK dan SOP tentang pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

buat SK dan SOP tentang pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

buat SK dan SOP tentang pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

buat SK dan SOP tentang pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

Jalankan pelaksanaan rekam medis sesuai SOP

Jalankan pelaksanaan rekam medis sesuai SOP

Jalankan pelaksanaan rekam medis sesuai SOP

Jalankan pelaksanaan inform consent sesuai SOP

Jalankan pelaksanaan rekam medis sesuai SOP
Jalankan pelaksanaan rekam medis sesuai SOP

Buat SOP tentang pelaksanaan dan pendidikan pasien

buat panduan penyuluhan pasien
buat media penyuluhan
Lakukan evaluasi kegiatan penyuluhan

Buat SOP tentang makanan dan terapi nutri pasien rawat inap
Buat SOP tentang makanan dan terapi nutri pasien rawat inap
Buat SOP tentang makanan dan terapi nutri pasien rawat inap
Buat SOP tentang makanan dan terapi nutri pasien rawat inap
Buat SOP tentang makanan dan terapi nutri pasien rawat inap

siapkan SOP tentang penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan yang aman

siapkan SOP tentang penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan yang aman

siapkan SOP tentang penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan yang aman

siapkan SOP asuhan Gizi

siapkan SOP asuhan Gizi
siapkan SOP asuhan Gizi
siapkan SOP dan pencatatan respon terhadap asuhan gizi
Jalan SOP dengan sebaik baiknya

buat SOP evaluasi prosedur rujukan

Buat SOP transportasi rujukan

 BAB.VIII. M

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 80 110 72.73%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 30 70 42.86%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 45 80 56.25%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
EP 9 10 10
Jumlah 70 90 77.78%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

Total Skor 1215

Total EP 1720
CAPAIAN 70.64%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS

SK dan SOP jenis pelayanan

SK Kompentensi
SK Kompentensi
Interprestasi Petugas

SOP permintaan Pemeriksaan,penerimaan spesimen,pengambilan

dan penyimpanan spesimen
SOP Pemerisaan Labor
SOP Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium,hasil pemantauan,tindak lanjut pemantauan
en Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
 BAB.IX.Peningkatan Mu

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10

EP 8 0 10

EP 9 0 10

EP 10 0 10
Jumlah 40 100 40.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10
EP 3 5 belum tersusunnya
10 progtam baru dan pelayanan klinis serta keselama
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 10 80 12.50%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 215
Total EP 580
CAPAIAN 37.07%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS

tidak ada SK ttg kewajiban tenaga klinis dlm

oeningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
tidak ada pemilahan dan penetapan prioritas indikator
muti klinis di pkm

tidak adanya hasil pengumpulan data, bukti analisis dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis
tidak ada bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis
dan bukti tidak lanjut
tidak ada bukti identifikasi, dokumentasi, dan
pelaporan kasus KTD,KTC,KPC,KPC dan KNC
tidak adanya SK dan SOP penanganan KTD,KTC,KPC,dan
KNC
tidak ada bukti analisis dan tindak lanjut KTD,KTC,KPC
dan KNC

tidak adaSK ttg penerapan manajemen resiko klinis,

panduan manajegen resiko klinis, bukti identifikasi
resiko , analisi dan tindak lanjut resiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satukasus)
Tidak ada bukti analisis dan upaya meminimalkan
resiko
tidak pernah melaporkan kejadian KTD,KNC,KPC
maupun KTC

tidak dilakukannya evaluasi dan perbaikan prilaku

dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayan klinis yg mencerminkan budaya keselamatan
dan budaya perbaikan yang berkelanjutan
tidak ada bukti yang menujukkan adanya budaya mutu
dan keselamayan pasien diterapkan dalam layanan
klinis
 tidak adanya ketrlibatatan tenaga klinis dalam kegiatan
penimhkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai prilaku dalam
memberikan pelayanan klinis dan ide-ide perbaiakn

tidak dialokasikannya suberdaya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu, layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien

tidak ada program / kegaitan peningaktan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
dan direncanakan oleh tenaga klinis
progtam baru dan pelayanan klinis serta keselamatan pasien yang sesuai dengan pedoman program
inis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

rekomendasi keselamatan pasien(RS)

pembuatan indikator mutu klinis di puskesmas berdasarkan ketersediaan sdm dan standar pencapaian

pembuatan hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaoran berkala indikator mutu klinis

melaksanakan monitoring, evaluasi, analisis dan tindaklanjut terhadap penilaian mutu klinis

pelaksanaan identifikasi dokumentasi dan pelaporan KTD,KPC,KNC

pembuatan SK dan SOP penanganan KTD,KTC,KPC dan KNC

pembuatan bukti analisis dan tindaklanjut KTD,KTC,KPC dan KNC

pembuatan SK tentang penerapan manajemen resiko klinis, panduan panajemen resiko klinis, bukti
idenattifikasi resiko analisis, dan tindaklanjut resiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk 1
kasus)

membuat bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko

pembuatan KAK, perencanaan program keselamatan pasien, buktipelaksaan,bukti evaluasi dan tindak
lanjut

membut pedoman pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut

membuat pedoman pelaksanaan budaya mutu dan keselamyan pasien dalam pelayan
membuat SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layan klinis
dan penilaiannya

pembuatan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya

pembuatan KAK, perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut

pembuatan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti evaluasi dan ti
nitoring, bukti evaluasi dan tinadk lanjut
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 935 1510
8 1215 1720
9 215 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2365 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7
AB

ul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
61.92%
70.64%
37.07%

30.48%