Tata Laksana Reaksi Kusta

Dr. dr. Sri Linuwih SW Menaldi, SpKK(K)

Dept. Dermatologi dan Venereologi FKUI – RSCM

Kelompok Studi Morbus Hansen Indonesia - PERDOSKI

Mengapa reaksi kusta penting ?

Reaksi dapat terjadi sebelum, selama, atau

sesudah pengobatan

Reaksi kusta disertai neuritis berpotensi

menjadi cacat kusta

Menurunkan kualitas hidup pasien

 Pendahuluan

Reaksi Kusta • Sebuah episode akut pada

perjalanan kronik penyakit kusta

Reaksi hipersensitivitas
selular dan humoral

• Tipe 1 : Reaksi
2 tipe
Reversal(RR)/ RT1
reaksi • Tipe 2 : Eritema
Nodosum Leprosum
(ENL)/ RT2
Kar HK, Gupta R. Management of leprosy reactions. In: Kumar B, Kar HK, editor. IAL Textbook of Leprosy. 2 nd Ed. New Delhi: The Health Sciences Publisher. 2016. p.465-77
Naafs B, Noto S. Reactions in leprosy. In: Nunzi E, Massone C, editor. Leprosy a practical guide. Milan: Springer-Verlag. 2012. p.219-39.
Reaksi Reversal

Reaksi kusta yang berhubungan dengan

peningkatan sistem imunitas seluler.

Gambaran klinis berupa seluruh / sebagian lesi lama

menjadi aktif, eritem dan udem. Dapat disertai lesi
baru.
Reaksi ENL

Reaksi kusta yang diperantarai imunitas humoral,

berhubungan dengan pembentukan kompleks imun (Ag-
Ab-komplemen).

Gambaran klinis berupa nodul eritem yang nyeri, disertai

gejala sistemik.
 Reaksi Reversal dan ENL
No Perbedaan Reaksi Reversal Eritema Nodosum Leprosum
1 Tipe Kusta Tipe PB dan MB Hanya pada tipe MB
2 Awitan Segera setelah Umumnya terjadi pada bulan ke-
mendapat pengobatan 6 setelah mendapat pengobatan

3 Keadaan umum Umumnya baik, dapat Sakit ringan – berat, dapat

disertai demam ringan disertai dengan demam tinggi
dan kelemahan
4 Peradangan kulit Lesi lama menjadi lebih Nodul kemerahan yang nyeri,
aktif, merah, edem, dapat berlanjut menjadi nodul
teraba hangat dan dengan ulserasi (ulkus).
tampak mengkilap.
Dapat ditemukan lesi
baru.
 Reaksi Reversal dan ENL
No Perbedaan Reaksi Reversal Eritema Nodosum Leprosum

5 Saraf Umumnya disertai nyeri Nyeri saraf dengan / tanpa disertai

(neuritis) dengan disfungsi disfungsi saraf
saraf.

Dapat terjadi silent neuritis.

6 Edema ekstremitas Ya Tidak
7 Keterlibatan mata Anestesi pada kornea dan Iritis, iridosiklitis, glaukoma, katarak
lagoftalmos apabila N. V dan
N. VII terlibat

8 Keterlibatan organ Jarang Dapat disertai peradangan pada

lain testis, sendi, ginjal, kelenjar getah
bening dan lainnya
Kar HK, Gupta R. Management of leprosy reactions. Dalam: Kumar B, Kar HK, editor. IAL Textbook of Leprosy. 2nd Ed. New Delhi: The Health Sciences Publisher. 2016. p.465-77
Naafs B, Noto S. Reactions in leprosy. In: Nunzi E, Massone C, editor. Leprosy a practical guide. Milan: Springer-Verlag. 2012. p.219-39.
 out , measur ing plaque
on t he left t high. On t his
react ion, t he exist ing
lesion becomes mor e r ed
and act ive (r ight ar r ow),

Reaksi Reversal
and new lent icular -sized
lesions st ar t s appear ing
(left arr ow).

Figure 35. Left: BL t ype wit h r ever sal r eact ions. Er yt hemat ous plaque lesions
are lent icular t o nummular in size, mult iple on t he face, neck and ears.
Lesi lama menjadi lebih aktif, merah, dan
Infilt rat es can be seen on t he pat ient ’s ear lobe (ar r ow). Right : BL t ype wit h
r ever sal react ion, new mult iple papules and eryt hemat ous nodules can be
udem (tanda panah). seen on t he arm.
Reaksi ENL

Reaksi ENL ditandai dengan nodul eritem

yang nyeri (tanda panah).
 Faktor Predisposisi RR

Risiko Wanita ↑ :
Riwayat RR kehamilan dan
persalinan

Tipe Borderline:
Risiko tipe BL Usia tua
dan BB > BT
Reaksi
Reversal

Kar HK, Gupta R. Management of leprosy reactions. Dalam: Kumar B, Kar HK, editor. IAL Textbook of Leprosy. 2nd Ed New Delhi: The Health Sciences Publisher. 2016. p.465-77
Naafs B, Noto S. Reactions in leprosy. In: Nunzi E, Massone C, editor. Leprosy a practical guide. Milan: Springer-Verlag. 2012. p.219-39.
 Faktor Predisposisi ENL
Infeksi
bakteri,
virus dan
parasit Pengobatan
IB > 4+ MDT

Kehamilan, persalinan,
Eritema kontrasepsi dan
Tipe Lepromatosa,
Nodosum kelainan hormonal
terutama tipe LL
Leprosum lainnya

Kar HK, Gupta R. Management of leprosy reactions. In: Kumar B, Kar HK, editor. IAL Textbook of Leprosy. 2 nd Ed. New Delhi: The Health Sciences Publisher. 2016. p.465-77
Naafs B, Noto S. Reactions in leprosy. In: Nunzi E, Massone C, editor. Leprosy a practical guide. Milan: Springer-Verlag. 2012. p.219-39.
 Perbedaan Reaksi Reversal Derajat
Ringan dan Berat
Parameter Ringan Berat
Lesi kulit Lesi kusta yang lama menjadi Lesi kusta yang lama menjadi
lebih merah dan bengkak lebih merah dan bengkak

Nyeri saraf - +
Disfungsi saraf - +
Demam - +
Bengkak pada ekstremitas - +
Lesi pada wajah - +
Lesi yang mengalami ulserasi - +
Gejala ringan menetap > 6 Tidak Ya
minggu

Kar HK. Chauhan A. Leprosy reactions : pathogenesis and clinical features. In : Kumar B, Kar HK. IAL Textbook of Leprosy. India : Jaypee Brothers Medical Publisher ; 2016. p422-31
RR derajat ringan RR derajat berat
 Perbedaan ENL Derajat Ringan dan Berat
Parameter Ringan Berat
Lesi kulit Hanya beberapa Banyak, nodus eritematosa
yang nyeri dengan / tanpa
ulkus
Ulkus / Nekrosis - +
Gejala penyerta - +
Neuritis - +
Bengkak pada ekstremitas Sedikit Jelas
Keterlibatan Mata - Dapat terjadi
Kekambuhan reaksi ENL Tidak pernah ≥ 4 episode dalam 1 tahun
Respons kortikosteroid oral 6 minggu Lama
Limfadenopati - +
Keterlibatan sistemik - +

Kar HK. Chauhan A. Leprosy reactions : pathogenesis and clinical features. In : Kumar B, Kar HK,editor. IAL Textbook of Leprosy. India : Jaypee Brothers Medical Publisher ; 2016. p422-31
ENL derajat ringan
ENL derajat berat
Perbedaan RR saat RFT dan Relaps

RR saat RFT
• Gambaran klinis tidak berbeda, muncul mendadak
• Terapi reaksi: perbaikan
Relaps
• Muncul lesi baru, perlahan
• BTA (+)
• Terapi reaksi tidak ada perbaikan
• Pemberian MDT/alternatif, bila diduga resisten
 Tata laksana Reaksi Kusta

Mempertimbangkan Apabila
Menentukan
Memastikan indikasi dan terdapat
derajat
diagnosis reaksi kontraindikasi komorbiditas,
keparahan
kusta pemberian rujuk ke
reaksi kusta
kortikosteroid spesialis terkait
 Reaksi Rekalsitran

Reaksi tetap berlangsung tanpa perbaikan klinis

Pengobatan tidak adekuat

• Faktor predisposisi tidak dikelola dengan baik
• Penyakit komorbid
• Pemilihan obat yang tidak tepat

Evaluasi derajat keparahan reaksi

Kekambuhan terjadi dan menjadi kronik

.
Kar HK, Gupta R. Management of leprosy reactions. In: Kumar B, Kar HK, editor. IAL Textbook of Leprosy. 2 nd Ed. New Delhi: The Health Sciences Publisher. 2016. p.465-77
 Kortikosteroid

Obat pilihan untuk mengatasi reaksi kusta

Dosis 20 mg merupakan dosis kritis, penurunan dosis (tapering off)

dilakukan secara perlahan

Pemberian dosis kortikosteroid disesuaikan dengan derajat

keparahan reaksi. Pasien dengan gambaran klinis yang berat
memerlukan dosis yang lebih tinggi
 Skema pemberian kortikosteroid pada
reaksi kusta
Jenis Kortikosteroid
Waktu Pemberian
Prednison Metilprednisolon
Minggu ke-1 – 2minggu 40 mg/hari 32 mg/hari
Minggu ke-2 – 2minggu 30 mg/hari 24 mg/hari
Minggu ke-3 – 2minggu 20 mg/hari 16 mg/hari
Minggu ke-4 – 2minggu 15 mg/hari 12 mg/hari
Minggu ke-5 – 2minggu 10 mg/hari 8 mg/hari
Minggu ke-6 – 2minggu 5 mg/hari 4 mg/hari

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2019 Tentang Penanggulangan Kusta. Jakarta 2019.
 Pengobatan reaksi yang berulang

Kombinasi prednisolon dengan

klofazimin atau thalidomide

Imunoterapi : dalam penelitian

• Kar HK, Gupta R. Management of leprosy reactions. In: Kumar B, Kar HK, editor. IAL Textbook of Leprosy. 2 nd Ed. New Delhi: The Health Sciences Publisher. 2016. p.465-77.
• Darlong J, Govindharaj P, Charles DE, Menzies A, Mani S. Experiences with thalidomide for erythema nodosum leprosum- a retrospective study. Lepr Rev. 2016;87:211-20.
• Nabarro LEB, Aggarwal D, Armstrong M, Lockwood DNJ. The use of steroids and thalidomide in the management of erythema nodosum leprosum; 17 years at the Hospital for Tropical Diseases, London. Lepr Rev.
2016;87:221-31.
Betametason terapi denyut :
Betametason 40 mg dalam dextrose 5%, tetes lambat, 3
hari berturut-turut, interval 1 bulan

Dexametasone terapi denyut + Azathioprine :

Dexametasone 100 mg + 500 mL glukosa, infus selama 3
hari berturut-turut, interval 1 bulan, dengan azathioprine 50
mg/hari
Pentoxyfilline : 1200 mg/hari, dosis terbagi

Plasma exchange : pemberian plasma yang

tidak mengandung Ag, Ab dan kompleks imun

Pertimbangkan pilihan obat lainnya

 Pilihan Obat Lainnya

Reaksi Methotrexate : 5 – 7,5 mg/minggu

Reversal Cyclosporine : start 5 mg/kg/hari, diikuti dengan tapering
off
Azathioprine : 2 mg/kgBB/hari, selama 6-8 bulan

Mycophenolate mofetil: 2 gr/hari, dikombinasi dengan

prednisolone 10mg/hari dan tacrolimus 6 mg/hari
Tacrolimus : 6 mg/hari, kombinasi dengan prednisolone dan
mycophenolate mofetil serta salap tacrolimus 0,1%
 Clofazimine
ENL 300 mg/hari selama 1-3 bulan, 200 mg/hari selama 3 bulan,
100 mg/hari (selama gejala masih ada)

Thalidomide
Dosis dimulai dari 400 mg/hari, diteruskan dengan penurunan
dosis sebesar 100 mg / bulan

Cyclosporine
Dosis dimulai dengan 5 mg/kg/hari, diteruskan dengan
penurunan dosis
• Kar HK, Gupta R. Management of leprosy reactions. In: Kumar B, Kar HK, editor. IAL Textbook of Leprosy. 2 nd Ed. New Delhi: The Health Sciences Publisher. 2016. p.465-77.
• Darlong J, Govindharaj P, Charles DE, Menzies A, Mani S. Experiences with thalidomide for erythema nodosum leprosum- a retrospective study. Lepr Rev. 2016;87:211-20.
• Nabarro LEB, Aggarwal D, Armstrong M, Lockwood DNJ. The use of steroids and thalidomide in the management of erythema nodosum leprosum; 17 years at the Hospital for Tropical Diseases, London. Lepr Rev.
2016;87:221-31.
 Algoritma Tatalaksana ENL Berat
Untuk reaksi tipe 2 episode pertama
Pertimbangkan
terapi alternatif
Pertimbangkan pemberian lainnya
prednisolon/thalidomide
Menaikkan dosis Pertimbangkan
prednisolone dan
Mulai dengan dosis sesuai penambahan
menambahkan
rekomendasi, dan tapering Keterbatasan thalidomide clofazimine thalidomide
off
Tambah/
Tambah menaikkan dosis

Respons inadekuat / tidak

Prednisolon Kekambuhan / kronik
ada respons

Respons terhadap Respons terhadap Kar HK, Gupta R. Management of leprosy reactions. In : Kumar B, Kar
pengobatan pengobatan HK,editor. IAL Textbook of Leprosy. India : Jaypee Brothers Medical
Publisher ; 2016. p.474
 Kesimpulan

 Tata laksana reaksi rekalsitrans dimulai dengan menangani

faktor predisposisi, dilanjutkan dengan farmakoterapi
sesuai dengan pedoman

 Pemberian terapi disesuaikan dengan kondisi medis /

gambaran klinis masing-masing pasien

 Tata laksana komprehensif yang melibatkan pendekatan

multidisiplin dapat menurunkan morbiditas dan
meningkatkan angka keberhasilan terapi
Terima
Kasih…
Daftar Pustaka

 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 11 Tahun 2019 Tentang Penanggulangan Kusta. Jakarta 2019.
 Kar HK, Gupta R. Management of leprosy reactions. In: Kumar B, Kar HK, penyunting. IAL
Textbook of Leprosy. 2nd Ed. New Delhi: The Health Sciences Publisher. 2016. p.465-77.
 Naafs B, Noto S. Reactions in leprosy. Dalam: Nunzi E, Massone C, penyunting. Leprosy a
practical guide. Milan: Springer-Verlag. 2012. p.219-39.
 World Health Organization. Enhanced global strategy for further reducing the disease
burden due to leprosy (2011-2015). Operational guidelines (Updated).
 Darlong J, Govindharaj P, Charles DE, Menzies A, Mani S. Experiences with thalidomide for
erythema nodosum leprosum- a retrospective study. Lepr Rev. 2016;87:211-20.
 Nabarro LEB, Aggarwal D, Armstrong M, Lockwood DNJ. The use of steroids and
thalidomide in the management of erythema nodosum leprosum; 17 years at the Hospital
for Tropical Diseases, London. Lepr Rev. 2016;87:221-31.
 Irawati Y, Menaldi SW, Wahyuni LK. Atlas of Leprosy. Jakarta: BP FKUI. 2018.