List pertanyaan :

1. Etiopatogenesis lepra (talitha jwb) ;

2. Pemeriksaan lepra (mayang jwb)
3. Terapi lepra (nana jwb)
4. Apa saja reaksi yang ditimbulkan oleh lepra (rida jwb)
5. Apa saja klasifikasi lepra berdasar tanda utama? (Ryan); komplikasi
6. Patofisiologi lepra menyebabkan gangguan neuropati

Jawaban:

Nomor 1 Etiologi Lepra

M. leprae tumbuh paling baik pada suhu (30°C) di bawah suhu inti tubuh manusia. Hal ini menjelaskan
lokalisasi lesi penyakit Hansen ke area tubuh yang lebih dingin dan garis tengah dan kulit kepala yang
sedikit. Organisme ini dapat dibudidayakan di alas kaki tikus dan paling efektif di armadillo, yang suhu
tubuhnya lebih rendah lebih optimal untuk pertumbuhan M. leprae. Glikolipid fenolik 1 (PGL-1) adalah
glikolipid permukaan yang unik untuk basil kusta. Pada jaringan yang terinfeksi, basil kusta lebih
menyukai lokasi intraseluler, di dalam makrofag dan saraf.

Nomor 2 PX Lepra

Sumber: PPK; Kang S, Amagai M, et al. 2019. Fitzpatrick’s Dermatology. 9 th ed. McGraw-Hill
Education

keluhan:

Bercak kulit yang mati rasa

 Makula-patch, plak hipopigmentasi atau eritematosa
 Mati rasa pada bercak (total atau sebagian) → raba, suhu, nyeri
Penebalan saraf tepi; dengan/ tanpa rasa nyeri dan gangguan fungsi saraf
yang terkena
 Gangguan fungsi sensoris: mati rasa
 Gangguan fungsi motoris: paresis atau paralisis  deformitas (lagoftalmus, claw hand, claw
foot, drop foot)

 Gangguan fungsi otonom: kulit kering, retak, edema, pertumbuhan rambut terganggu

PEMERIKSAAN:
PP: slit skin smear ( pengecatan BTA-bakteri tahan asam ) melihat Indeks Bakteri (IB) ( jumlah
bakteri pada suatu lapang pandang tertentu) dan Indeks morfologi (IM)( berapa banyak bakteri
yang hidup, semakin banyak semakin banyak bakteri, biasanya dalam bentuk persentase)

Bacilloscopy dari beberapa biopsi kulit atau slit-skin smear dapat menetapkan indeks basiler
pada skala logaritmik, yang dapat berkisar dari 0 (tidak ada basil tahan asam yang terdeteksi
pada lesi kusta tuberkuloid) hingga 6+ (>1000 basil tahan asam per bidang di kusta
lepromatosa).
 Apusan dari daerah yang lebih dingin seperti daun telinga, siku lutut.

Pausi – multi:: (2)

 Pausi baciler:
o Apusan kulit negative (tidak ditemukan basil)  jumlah organisme rendah
akrena respon imun kuat
o Tanda bercak 1-5
 Multi baciler
o Apusan kulit positif (ditemukan organisme basilnya)
o Tanda berak >5

Apusan sangat spesifik, tetapi 70% dari semua pasien dengan penyakit Hansen memiliki apusan
negatif. Apusan diambil dari lesi dan area kulit yang lebih dingin, seperti daun telinga, siku, dan
lutut. Jika organisme ditemukan pada apusan kulit (apusan kulit positif) denagn jumlah tanda
bercak >5, pasien dikatakan multibasiler. Jika hasil apusan kulit negatif (dan ada lima atau lebih
sedikit lesi 1-5), pasien disebut paucibacillary.

Nomor 3 terapi lepra

Sumber: James W D, et al. 2020. Andrews’ Disease of the Skin: Clinical Dermatology. 13 th ed. Elsevier
 Sumber: PPK

Nomor 4 reaksi Lepra

Tipe 1 reaksi

Reaksi tipe 1 menunjukkan peningkatan respon imun yang diperantarai sel terhadap M.
leprae dan biasanya terjadi setelah pengobatan dimulai. Jika reaksi terjadi dengan
kemoterapi antibiotik, ini disebut reaksi pembalikan, dan jika terjadi ketika penyakit
borderline bergeser ke arah kutub lepromatosa (penurunan derajat), ini disebut reaksi
penurunan derajat.

Reaksi tipe 1 secara klinis muncul dengan peradangan pada lesi yang ada (Gbr. 17.9). Pasien
tidak memiliki gejala sistemik, seperti demam, menggigil, atau artralgia. Lesi membengkak,
menjadi eritematosa, dan terkadang lunak, menyerupai selulitis. Dalam kasus yang parah,
ulserasi dapat terjadi. Komplikasi utama dari reaksi tipe 1 adalah kerusakan saraf. Saat
inflamasi yang diperantarai sel menyerang antigen M. leprae, setiap kompartemen jaringan
yang terinfeksi dapat rusak. Karena basil lebih disukai di saraf, gejala dan temuan saraf
sering muncul. Reaksi pembalikan yang terjadi di dalam saraf dapat menyebabkan hilangnya
fungsi saraf secara tiba-tiba dan kerusakan permanen pada saraf itu. Ini membuat reaksi tipe
1 menjadi darurat. Dalam pengaturan ini, saraf yang terkena membesar dan nyeri tekan.
Pada pasien lain, neuritis mungkin subakut atau kronis dan gejala akut terbatas, tetapi masih
dapat mengakibatkan kerusakan saraf yang parah. Secara histologis, lesi kulit menunjukkan
edema perivaskular dan perineural serta sejumlah besar limfosit. Reaksi yang parah dapat
menunjukkan nekrosis jaringan. Basil berkurang.

Tipe 2 reaksi

ENL terjadi pada setengah dari pasien dengan BL atau kusta lepromatosa.

Berbeda dengan reaksi tipe 1, tipe 2 (ENL) dapat mengakibatkan keterlibatan multisistem
dan biasanya disertai dengan gejala sistemik (demam, mialgia, artralgia, anoreksia). Lesi kulit
secara khas eritematosa, subkutan, dan nodul dermal yang tersebar luas (Gbr. 17.10).
 Penyakit multisistem, ENL dapat menyebabkan konjungtivitis, neuritis, keratitis, iritis,
sinovitis, nefritis, hepatosplenomegali, orkitis, dan limfadenopati. Intensitas reaksi dapat
bervariasi dari ringan hingga berat dan dapat berlangsung dari beberapa hari hingga minggu,
bulan, atau bahkan tahun. Secara histologis, ENL menunjukkan vaskulitis leukositoklastik.
Evaluasi laboratorium akan menunjukkan peningkatan laju sedimentasi, peningkatan protein
C-reaktif, dan neutrofilia.

Nomor 5 klasifikasi Lepra

Pausi – multi:: (2)

 Pausi baciler:
o Apusan kulit negative (tidak ditemukan basil)  jumlah organisme rendah
akrena respon imun kuat
o Tanda bercak 1-5
 Multi baciler
o Apusan kulit positif (ditemukan organisme basilnya)
o Tanda berak >5

Apusan sangat spesifik, tetapi 70% dari semua pasien dengan penyakit Hansen memiliki apusan
negatif. Apusan diambil dari lesi dan area kulit yang lebih dingin, seperti daun telinga, siku, dan
lutut. Jika organisme ditemukan pada apusan kulit (apusan kulit positif) denagn jumlah tanda
bercak >5, pasien dikatakan multibasiler. Jika hasil apusan kulit negatif (dan ada lima atau lebih
sedikit lesi 1-5), pasien disebut paucibacillary.
PATOGENESIS – sumber: ROBBINS

M. leprae mempunyai 2 pola penyakit: tuberculoid dan lepromatosa.  ditentukan dengan respon
limfosit T masing-masing orang.

 Tuberkuloid
o Sering ada keterlibatan dari gangguan saraf perifer.
o memiliki respon Th1 terkait dengan produksi IL-2 dan IFN-γ serta respon Th17. , IFN-γ
berfungsi untuk memobilisasi respon makrofag inang yang efektif, dan karenanya beban
mikroba rendah. Juga, produksi antibodi rendah.
o Kusta tuberkuloid dimulai dengan lesi kulit merah datar terlokalisir yang membesar dan
berkembang menjadi bentuk yang tidak teratur dengan batas hiperpigmentasi yang
indurasi, meninggi, dan pusat pucat yang tertekan (penyembuhan sentral). Keterlibatan
neuron mendominasi kusta tuberkuloid. Saraf menjadi tertutup dalam reaksi inflamasi
granulomatosa dan, jika kecil (misalnya, ranting perifer), dihancurkan (Gbr. 8.30).
Degenerasi saraf menyebabkan anestesi kulit dan atrofi kulit dan otot yang membuat
orang tersebut rentan terhadap trauma pada bagian yang terkena, yang mengarah pada
perkembangan ulkus kulit kronis
Karena pertahanan pejamu yang kuat, basil hampir tidak pernah ditemukan, oleh
karena itu kusta disebut paucibacillary lepra. Kehadiran granuloma dan tidak adanya
bakteri mencerminkan kekebalan sel T yang kuat.

o Kusta tuberkuloid dicirikan oleh respon imun aktif yang diperantarai sel terhadap M.
leprae yang biasanya bermanifestasi sebagai nodul dermal yang mengandung inflamasi
granulomatosa. Peradangan melukai saraf kulit di sekitarnya; akson, sel Schwann, dan
mielin hilang; dan ada fibrosis perineurium dan endoneurium. Pada kusta tuberkuloid,
individu yang terkena memiliki keterlibatan saraf yang lebih terlokalisasi

SUMBER ELSEVIER
Lesi tuberkuloid bersifat soliter atau sedikit jumlahnya (lima atau kurang) dan
terdistribusi secara asimetris. Lesi mungkin hipopigmentasi atau eritematosa dan
biasanya kering, bersisik, dan tidak berbulu (Gbr. 17.1). Lesi tipikal kusta tuberkuloid
adalah plak eritematosa besar dengan batas tegas dan meninggi yang menurun ke pusat
atrofi yang mendatar.
Lesi juga dapat berupa makula dan hipopigmentasi atau eritematosa.

Lokasi yang paling umum adalah wajah, anggota badan, atau badan; kulit kepala, aksila,
selangkangan, dan perineum tidak terlibat.

Keterlibatan saraf adalah awal dan menonjol pada kusta tuberkuloid, menyebabkan
perubahan karakteristik pada kelompok otot yang dilayani. Mungkin ada atrofi otot-otot
interoseus tangan, dengan pengecilan eminensia tenar dan hipotenar, kontraktur jari-
jari paralisis otot-otot wajah, dan footdrop. Kerusakan saraf wajah secara dramatis
meningkatkan risiko keterlibatan okular dan kehilangan penglihatan.

Makula tuberkuloid berukuran besar dan sedikit jumlahnya

 Lepromatosa
o Adanya penebalan kulit simetris dan nodul.
o Invasi luas mikrobakteri ke dalam sel schwann dan ke dalam makrofag endoneural dan
perineural yang membuat adanya kerusakan saraf perifer.
o Dapat hadir dalam dahak/ darah
o respon Th1 yang lemah dan, dalam beberapa kasus, peningkatan relatif pada respon
Th2  Hasil akhirnya adalah kekebalan yang diperantarai sel yang lemah dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan bakteri

antibodi ini biasanya tidak protektif, tetapi mereka dapat membentuk kompleks imun
dengan antigen bebas yang dapat menyebabkan eritema nodosum, vaskulitis, dan
glomerulonefritis.
Kusta lepromatosa melibatkan kulit, saraf perifer, bilik mata depan, saluran napas atas
(sampai ke laring), testis, tangan, dan kaki
Lesi lepromatosa mengandung kumpulan besar makrofag yang mengandung lipid (sel
lepra), sering diisi dengan massa ("globi") basil tahan asam (Gbr. 8.31). Karena bakteri
yang melimpah, kusta lepromatosa disebut sebagai multibasiler

Lesi di hidung dapat menyebabkan peradangan terus-menerus dan keluarnya cairan

yang mengandung basil. Saraf perifer, terutama saraf ulnaris dan peroneal yang
mendekati permukaan kulit, secara simetris diinvasi oleh mikobakteri, dengan inflamasi
minimal. Kelenjar getah bening mengandung kumpulan makrofag berbusa berisi bakteri
di area parakortikal (sel T) dan pusat germinal reaktif. Testis biasanya terlibat secara
luas, menyebabkan kerusakan tubulus seminiferus dan kemandulan konsekuen.

o Pada kusta lepromatosa, sel Schwann diinvasi oleh Mycobacterium leprae, yang
berproliferasi dan akhirnya menginfeksi sel lain. Terdapat bukti dari demielinisasi dan
remielinisasi segmental dan hilangnya akson yang bermielin dan tidak bermielin.
Sebagai kemajuan infeksi, fibrosis endoneurial dan penebalan berlapis-lapis dari
selubung perineural terjadi. Individu yang terkena mengembangkan polineuropati
simetris yang paling parah di ekstremitas distal yang relatif dingin dan di wajah karena
suhu yang lebih rendah mendukung pertumbuhan mikobakteri. Infeksi secara mencolok
melibatkan serabut nyeri, dan akibatnya hilangnya sensasi berkontribusi terhadap
cedera, karena pasien tidak menyadari rangsangan yang merugikan dan jaringan yang
rusak. Dengan demikian, ulkus traumatis yang besar dapat berkembang.

SUMBER ELSEVIER
sedangkan makula lepromatosa berukuran kecil dan banyak.
Infiltrasi lepromatosa dapat dibagi menjadi tipe difus, plak, dan nodular. Tipe difus
dicirikan oleh perkembangan infiltrasi difus pada wajah, terutama dahi, madarosis, dan
penampilan kulit seperti lilin dan mengkilat, kadang-kadang digambarkan sebagai
"dipernis." Nodul awal tidak jelas dan paling sering terjadi di bagian akral: telinga, alis,
hidung, dagu, siku, tangan, bokong, atau lutut. Keterlibatan saraf selalu terjadi pada
 kusta lepromatosa tetapi berkembang sangat lambat. Seperti lesi kulit, penyakit saraf
simetris bilateral, biasanya dalam pola stocking-glove

 Penyakit peralihan : borderline lepra

Spektrum klinis penyakit kusta. Hingga 80% orang yang terpapar M. leprae dapat mengatasi
masalah dan menyingkirkan basil sebelum munculnya gejala atau setelah kusta subklinis.
Beberapa pasien akan mengembangkan kusta saraf primer, tanpa lesi kulit. Semua orang
dengan lesi kulit melewati bentuk yang tidak pasti, dan kemudian berkembang menjadi penyakit
kusta tuberkuloid kutub (TT) atau penyakit kusta lepromatosa (LL) atau ke bentuk garis batas
yang tidak stabil dari kusta. Kutub paucibacillary (PB) menuju TT memiliki respon imun seluler
(CIR) yang baik, dengan adanya sitokin Th1, sedangkan kutub multibasiler menuju LL
menunjukkan gangguan CIR dan respon antibodi yang tinggi, dengan sitokin Th2.

Basil tahan asam dan IgM anti-PGL-I keduanya rendah atau negatif pada PB dan meningkat
melalui kutub multibasiler.

eritema nodosum leprosum terjadi pada pasien kusta borderline-lepromatous (BL) dan LL.
Neuritis kronis atau neuropati dapat terjadi pada kusta neural primer dan pada semua bentuk
klinis kusta kecuali indeterminate.

Nomor 6 patofisiologi neuropati lepra

Basil leprae dapat dikirim ke saraf melalui pembuluh darah perineural dan endoneural. Setelah
basil melampaui lamina basal endotel dan berada di endoneurium (mengelilingi akson), mereka
 memasuki makrofag residen atau secara selektif memasuki sel Schwann. Kerusakan saraf
kemudian dapat terjadi dengan mekanisme berikut:

1. Obstruksi pembuluh saraf

2. Vaskulitis pembuluh saraf

3. Gangguan metabolisme sel Schwann,

4. Serangan imunologis pada endotelium atau saraf

5. Infiltrasi dan proliferasi M. leprae di ruang endoneural dan perineural yang tertutup dan
relatif tidak dapat diperluas

Mekanisme yang berbeda dan multipel dapat terjadi pada berbagai bentuk penyakit
Hansen dan pada pasien yang sama dari waktu ke waktu. Kemampuan selektif M. leprae untuk
memasuki sel Schwann adalah unik di antara bakteri.

M. leprae–unik PGL-1, diekspresikan secara melimpah pada permukaan basil leprae,

berikatan secara selektif dengan modul alfa2 G dari laminin 2. Rantai alfa2 ini dibatasi jaringan
dan secara spesifik diekspresikan pada sel Schwann saraf perifer. Molekul pengikat aksesori
lainnya dapat memfasilitasi pengikatan dan endositosis. Saraf menjadi target imunologis ketika
mereka menampilkan antigen M. leprae di permukaannya dalam konteks molekul kelas II
kompleks histokompatibilitas utama (MHC). Sel Schwann dan dengan demikian saraf biasanya
dilindungi dari serangan imunologi yang dimediasi oleh sistem imun adaptif karena mereka
jarang menunjukkan antigen MHC kelas II pada permukaannya. Pada penyakit Hansen, ekspresi
molekul imunologi ini terjadi pada permukaan sel Schwann, menjadikannya target potensial
untuk sel T sitotoksik CD4+. Mekanisme ini mungkin penting dalam kerusakan saraf yang terjadi
pada reaksi tipe 1 (pembalikan).

Sel Schwann telah terinfeksi M. leprae secara in vitro. Sel Schwann yang terinfeksi
dengan beban bakteri yang tinggi diprogram ulang menjadi sel seperti sel punca mesenkim.
Dalam hubungannya dengan sel Schwann, sel-sel yang berdiferensiasi ini menarik histiosit dan
membentuk granuloma. Histiosit yang tertarik terinfeksi oleh mikobakteri yang mengandung sel
Schwann dan dilepaskan dari granuloma. Jika proses ini juga terjadi secara in vivo, ini mungkin
merupakan mekanisme penyebaran penyakit multibasiler ke seluruh tubuh dari reservoir saraf
yang terinfeksi.

Tanda-tanda saraf pada penyakit Hansen adalah disestesia, pembesaran saraf, kelemahan dan
pengecilan otot, dan perubahan trofik. Lesi saraf vasomotor menyertai gangguan sensorik atau
mungkin mendahuluinya. Dysesthesia berkembang secara progresif. Gejala pertama biasanya
ketidakmampuan untuk membedakan panas dan dingin. Selanjutnya, persepsi sentuhan ringan
hilang, lalu persepsi rasa sakit, dan terakhir sensasi sentuhan dalam. Kadang-kadang, perubahan
sensorik pada lesi penyakit Hansen yang besar tidak seragam karena variasi keterlibatan filamen
saraf individu yang mensuplai area tersebut. Oleh karena itu, area disestesia mungkin tidak
sesuai dengan distribusi saraf tertentu dan, kecuali pada kasus lepromatosa, tidak simetris.

Sumber:

PPK;
Kang S, Amagai M, et al. 2019. Fitzpatrick’s Dermatology. 9 th ed. McGraw-Hill Education

Kumar V, Abbas A K, Aster J C. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Ninth edition.
Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2015.