Seputih Jaya, …………..

2020
Nomor     : 001/PMB/IV/2020 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) bandle Ketua Pengurus Ranting IBI
Perihal     : Permohonan Rekomendasi Kecamatan Gunung Sugih
Izin Praktik Mandiri Bidan di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. KTA :
No. STR :
Alamat rumah : RT/RW, Dusun, Kampung, Kecamatan, Kabupaten (sesuai KTP)
Alamat Praktik: RT/RW, Dusun, Kampung, Kecamatan, Kabupaten Lampung Tengah.
Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi untuk melaksanakan Praktik Mandiri Bidan
di RT/RW ….. Dusun …… Kampung ……….. Kecamatan …………. Kabupaten Lampung
Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Foto copy Ijazah
2. Foto copy STR yang berlaku
3. Foto copy KTP
4. Surat keterangan memiliki tempat praktik
5. Surat keterangan tidak melanggar kode Etik Profesi
6. Surat pengalaman kerja minimal 2 tahun atau SK Bidan PTT (bagi yang belum pernah
praktik mandiri)
7. Foto copy Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) lama (pengajuan perpanjangan SIPB)
8. Surat keterangan sehat dari dokter
9. Pas foto ukuran 4x6 cm 4 lembar

Demikian permohonan ini kami sampaikan mohon kiranya untuk dapat ditindak lanjuti, atas
perhatian dan kerjasamanaya kami ucapkan terima kasih.

 
Pemohon
 
Materai 6000

________________________
KTA. 12 digit