I.

IDENTITAS

Nama : An.J

Usia : 9 tahun 8 bulan 10 hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Kp.Krese 465 RT 06/04 Kelurahan Krang Kidul, Semarang

Tengah

Nama Ayah : Tn.A

Umur : 48 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SLTA

Nama ibu : Ny.I

Umur : 44 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SLTA

Bangsal : Nakula 4

No CM : 310861

Masuk RS : 10 Januari 2015 pukul

1
I. ANAMNESIS
Alloanamnesis dan autoanamnesis dengan ibu pasien dan pasien dilakukan pada
tanggal 11 Januari 2015 pukul 18.00 WIB dan 14 Januari 2015 pukul 15.00 WIB di
bangsal Nakula 4 dan didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Rujukan Puskesmas dengan febris dan anemia

Keluhan tambahan : BAB hitam, batuk, pilek, mual,muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS
o Sepuluh hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam Demam
naik turun, lebih demam pada malam hari. Pasien juga mengalami mual,
muntah dan nafsu makan turun. Buang air besar normal, riwayat batuk dan
pilek disangkal. Ibu pasien memberi paracetamol, demam turun kemudian
naik kembali. Selama demam riwayat mimisan dan perdarahan gusi disangkal,
bintik-bintik merah di kulit disangkal.
o Empat hari sebelum masuk rumah sakit pasien berobat ke puskesmas dan
diperiksa laboratorium. Ibu pasien mengatakan didiagnosis typus dan Hb
turun kemudian pasien mondok di puskesmas. Demam masih naik turun, mual
dan muntah belum berkurang. Selama mondok ibu mengatakan mendapat
tablet besi, karena tidak mau minum ibu mengganti dengan obat penambah
darah sirup.
o Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien mencret 3x sehari, cair, warna
hitam, tidak ada ampas, lendir, maupun darah. Pasien juga mengalami batuk
berdahak, dahak berwarna kuning kental.
o Satu hari sebelum masuk rumah sakit, hasil laboratorium pasien Hb 6.7 gr/dl.
BAB warna hitam, 1x. Pasien dirujuk ke RSUD Kota Semarang

Setelah masuk RS

o Pasien datang ke IGD RSUD tanggal 10 Januari 2015 pukul 12.30 WIB
denagn membawa surat rujukan Puskesmas Halmahera dengan febris dan

2
 anemia. Pasien dirujuk dengan Hb 6,7 gr/dl dan telah diberi terapi pamol
3x3/4 tab, chloramphenicol 4x250 mg, terpasang infus RL. Karena ruangan
penuh pasien menginap 1 hari di IGD dan pindah ke bangsal Nakula 4 tanggal
11 Januari 2015 pukul 13.31 WIB.
o Hari pertama perawatan di bangsal Nakula pasien mengeluh belum bab 2 hari,
nyeri perut, lemas dan nafsu makan turun dan masih demam. Malam hari
diberi transfuse PRC 1 kolf.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya
- Ibu mengatakan bulan Oktober 2014 pernah minum obat cacing karena pasien
mengeluarkan cacing saat BAB.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala yang sama dengan pasien

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Pasien anak keempat dari ibu G4P3A0, hamil 39 minggu, lahir secara spontan
ditolong bidan. Bayi langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir 3100 gram,
panjang badan 50 cm.

Kesan : neonatus aterm, berat badan lahir cukup

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu rutin memeriksaan kehamilannya secara teratur ke bidan. Riwayat penyakit

selama kehamilan, perdarahan, trauma dan pengunaan obat-obatan disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

3
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3100 gram. Panjang badan lahir 50 cm. berat badan sebelum
sakit dan setelah sakit sama 20 kg. Tinggi badan sekarang 125 cm. setiap control
ke posyandu anak dalam keadaan sehat dan dicatat dalam KMS.

Perkembangan :

Pasien bisa berjalan pada usia 1 tahun, saat ini pasien berusia 9 tahun duduk di
kelas 3 SD, tidak pernah mengalami masalah dalam kegiatan belajar, bermain
dengan teman sebaya, anak aktif.

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur

Riwayat Makan dan Minum

Anak mendapat ASI sampai usia 6 bulan. Sudah diberi makanan pendamping
berupa bubur susu sejak usia 4 bulan. Sejak usia 6 tahun pasien makan banyak
tetapi berat badan tidak bertambah banyak. Tidak menyukai sayur dan buah.
Makanan sehari-hari hanya nasi/mie dan lauk.

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan dan minuman kurang baik.

Riwayat Imunisasi

BCG : 1 kali ( usia 1 bulan ), terdapat jaringan parut di lengan kanan atas

Hepatitis B: 3 kali ( usia 0,1,6 bulan )

DPT : 3 kali ( usia 2,4,6 bulan )

Polio : 4 kali ( usia 0,2,4,6 bulan )

Campak : 1 kali ( usia 9 bulan )

4
 Kesan : imunisasi dasar lengkap

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai wiraswasta, ibu tidak bekerja. Menanggung 4 orang anak
dan biaya pegobatan ditanggung BPJS.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak mengikuti program KB

Data keluarga

Ayah Ibu
Perkawinan ke 1 1
Umur 48 tahun 44 tahun
Pendidikan terakhir SLTA SLTA
Keadaan Sehat Sehat

Riwayat Lingkungan

Daerah tempat tinggal pasien ( rumah sendiri ) dan keluarga berada di pemukiman
padat. Sumber air rumah adalah PAM. Air minum menggunakan air gallon isi
ulang.

II. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 Januari 2015 pukul 18.00 WIB di bangsal
Nakula 4. Pasien anak laki-laki usia 9 tahun 8 bulan 10 hari, berat badan 20 kg, tinggi
badan 125 cm.

Kesan umum
Compos mentis, tampak sakit sedang, anak tampak lemas, dengan kesan gizi kurang.

Tanda vital
 Nadi : 100x/menit

5
  Pernafasan: 20x/menit
 Suhu : 38oC
 Tekanan darah : 90/60 mmHg

Status internus

 Kepala
Normocephali, kulit kepala tidak ada kelainan, rambut hitam, distribusi merata
 Mata
Pupil bulat, isokor ϴ 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+) normal, konjungtiva
anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
 Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-)
 Telinga
Discharge (-/-)
 Mulut
Kering (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-)
 Tenggorokan
Tonsil T1/T1 hiperemis (+/+)
 Leher
Tidak ada pembesaran KGB
 Thorax
o Paru
- Inspeksi : hemithoraks dextra dan sinistra simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal,
intercostal dan epigastrial (-)
- Palpasi : simetris tidak ada yang tertinggal
- Perkusi : sonor pada kedua lapan paru
- Auskultasi : suara nafas vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-), hantaran (-/-)
o Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

6
 - Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : tidak dilakukan
- Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop
(-)
 Abdomen
Datar, supel , bising usus (+), hepar teraba 2 jari dibawah diafragma
 ekstremitas

Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
CRT < 2 detik < 2 detik

Follow Up selama perawatan

Keluhan Tanda vital dan keterangan

pemeriksaan
11/01/2015 Belum BAB 2 hari, HR : 100X/mnt Transfusi PRC 1
Usia : 9 tahun 8 nyeri perut. RR : 20 x/mnt kolf jam 19.00
bulan lemas T : 38oC
Bb : 20 kg N : i/t cukup Hasil lab sebelum
TD : 90/60 mmHg transfusi
Hb : 6.5
Konjuctiva anemis Ht : 21
(+/+), anak tampak Leuko : 4.7
lemas, nyeri Trombo : 275
epigastrium

12/01/2015 Belum BAB 3 hari, HR : 64X/mnt Hasil lab post

Usia : 9 tahun 8 demam (-), batuk RR : 28 x/mnt transfusi
bulan berdahak T : 36.5oC Hb : 11.1
Bb : 20 kg N : i/t cukup Ht : 34.4
TD : 90/60 mmHg Leuko : 6.1
Trombo : 397
Konjuctiva anemis
(-/-) IgM dengue (+)
IgG dengue (-)
Typhi O (-)
Typhi H (+ 1/160 )

7
 13/01/2015 Belum BAB 4 hari, HR : 84X/mnt
Usia : 9 tahun 8 demam (-), batuk RR : 25 x/mnt PEI 8.2%
bulan berdahak T : 36.7oC
Bb : 20 kg N : i/t cukup
TD : 100/70mmHg

Konjuctiva anemis
(-/-)

14/01/2015 BAB hitam, keras HR : 108X/mnt

Batuk berkurang RR : 28 x/mnt
T : 36.7oC
N : i/t cukup
TD : 90/70 mmHg

Konjuctiva anemis
(-/-)

15/01/2015 Keluhan - HR : 88X/mnt Hb : 9.5

RR : 22 x/mnt Ht : 30.10
T : 36.4oC Leuko : 6.9
N : i/t cukup Trombo : 391
TD : 100/70 mmHg

Konjuctiva anemis
(+/+)

III. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

10/01/15 11/01/15 11/01/15 12/01/15 15/01/15

Pk. 14.17 Pk.08.02 Pk.14.19 Pk.07.32
Hb 7.3 7.6 6.5 11.1 9.5
Ht 23.7 24.10 21 34.40 30.10
Leukosit 2.7 4.2 4.7 6.1 6.9
Trombosi 86 332 275 397 391
t
BT 3’ IgM dengue (+) PEI 8.2 %
Ct 9’ IgG dengue (-)
GDS 117 S.thypi O (-)
S.thypi H (1/60)

8
 Foto RLD

PEI : 8.2%

IV. Pemeriksaan Khusus

Antropometri
Anak laki-laki usia 9 tahun 8 bulan 10 hari, BB : 20 kg, TB : 125 cm
WAZ : ( 20 – 30.3 ) / 6.8 = - 1.51

HAZ : ( 125 – 135.3 ) / 5.9 = - 1.74

WHZ : ( 20 – 24.3 ) / 2.9 = - 1.48

Kesan : keadaan gizi baik, perawakan normal.

V. Resume

Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 9 tahun 8 bulan 10 hari dengan keluhan
demam sejak 10 hari SMRS. Demam naik turun,lebih tinggi pada malam hari. Mual
dan muntah (+), sudah diberi obat penurun panas, kemudian naik kembali. Empat hari
SMRS pasien dirawat di puskesmas dengan diagnosis typhoid dan anemia. Selama di
puskesmas mendapat terapi paracetamol, chloramphenicol dan obat penambah darah.
Tiga hari SMRS pasien bab cair 3x, warna hitam dan batuk berdahak. Satu hari
SMRS hasil laboratorium puskesmas Hb 6.7 kemudian dirujuk ke RSUD Kota
Semarang.

9
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan
Kesan umum : compos mentis, tampak sakit sedang, pasien tampak lemas, kesan gizi
kurang.
Tanda vital
 Nadi : 100x/mnt
 Pernafasan : 20x/mnt
 Suhu : 38oC ( axilla )
 Tekanan darah : 90/60 mmHg

Pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva anemis (+/+), tonsil hiperemis (+/+), pada
pemeriksaan abdomen didapatkan hepar teraba 2 jari dibawah diafragma dan nyeri
tekan epigastrium. Pemeriksaan yang lain dalam batas normal.

Pada pemeriksaan laboratorium awal didapatkan

10/01/15 11/01/15 11/01/15

Pk. 14.17 Pk.08.02 Pk.14.19
Hb 7.3 7.6 6.5
Ht 23.7 24.10 21
Leukosit 2.7 4.2 4.7
Trombosi 86 332 275
t
BT 3’
Ct 9’
GDS 117
Kesan : anemia, leukopenia, trombositopenia

Pada pemeriksaan foto RLD didapatkan PEI sebesar 8.2%. Pemeriksaan antropometri
didapatkan keadaan gizi baik dan perawakan normal.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Demam > 7 hari
a. Demam thypoid
b. ISK
2. Demam < 7 hari
a. DBD

10
 b. ISPA

3. Anemia
a. Normositik normokrom
 Perdarahan akut
 Keganasan ( metastase )
b. Makrositik hiperkrom
 Defisiensi B12
 Defisiensi asam folat
c. Mikrositik hipokrom
 Defisiensi besi
 thalasemia
4. BAB hitam
i. Perdarahan saluran cerna bagian atas ( melena )
ii. Konsumsi obat ( fe )

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Infeksi primer DHF grade II dengan efusi pleura
2. Anemia (susp defisiensi besi dan kecacingan)
3. Suspek melena
4. Status gizi baik

VIII. TERAPI
1. Infus RL 15 tpm
2. Inj . cefotaxime 3x500mg
3. Inj ranitidin 2x20 mg

Transfuse PRC 1 kolf

Po/

1. Sukralfat 3x1 cth

2. Paracetamol 3x 1,5 cth

IX. PROGRAM
Perbaikan anemia
Pantau darah rutin, evaluasi KU,TTV

X. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

11
 Ad fungtionam : ad bonam

XI. USUL
o Feses rutin
o SADT ( sediaan apusan darah tepi )
o TIBC dan Fe serum

XII. NASEHAT
Anemia
o Edukasi ibu mengenai anemia dan bahaya yang dapat ditimbulkan
o Menginformasikan menu makanan yang baik untuk anak
o Minum obat cacing 6 bulan sekali dan diperiksakan ke puskesmas

DHF

o Tirah baring
o Memakai repelant ( lotion anti nyamuk )
o Melakukan 3M ( mengubur, menguras, menutup tempat penampungan air )

12