FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes Denpasar 30-08-2018 01 1-8

Tempat Pelayanan: Puskemas Penebel 1 No RM : 00-00-12

Tanggal diberikan pelayanan : 02 Februari 2021
Tgl/jam pengkajian : 02 Februari 2021/13.15
WITA
Dokter yang merawat: Dr. Bagus Bidan yang merawat : Bidan Saras

Kunjungan : Awal Ulang

Pendamping Ibu : Suami Ibu Mertua lain-lain ……………….
Rujukan : Tidak Ya, ………………………………………..
Diagnosa Rujukan:

DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Ibu Bapak
Nama : Ny. PS Nama : Tn. AF
Umur : 25 th Umur : 28 th
Suku Bangsa : Indonesia Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Agama :
Islam Hindu Katolik Budha Islam Hindu Katolik Budha
Protestan Protestan
Pendidikan : Pendidikan :
SD SMP SMA Diploma/Sarjana SD SMP SMA Diploma/Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat Rumah : Alamat Rumah :
Br. Buruan Kaja, Desa Buruan, Kec. Penebel, Kab. Br. Buruan Kaja, Desa Buruan, Kec. Penebel, Kab.
Tabanan Tabanan
No. HP/ Rumah : 081236461XXX No. HP/ Rumah : 081124212XXX
Alamat Tempat Kerja : Alamat Tempat Kerja :
Jl. Gajah Mada No. 12, Tabanan Jl. Gajah Mada No. 12, Tabanan
No. Telp Tempat Kerja: 0361-414XXX No. Telp Tempat Kerja: 0361-414XXX
Jaminan Kesehatan : Jaminan Kesehatan :
BPJS (Kelas I) Jamsostek BPJS (Kelas I) Jamsostek
lainnya, …………….. Lainnya, ………………..

1
 1. Keluhan/alasan memeriksakan diri untuk kunjungan ulang, ibu ingin memeriksakan kehamilannya

2. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : 16 th (SMP) Volume : 3X ganti pembalut Lama Haid : 6 Hari
Siklus Haid : Teratur Tidak Teratur
Sifat Darah : Encer Stolsel
Keluhan Saat Haid : Tidak Ada
HPHT : 20-05-2020 TP : 27-02-2021
3. Riwayat Pernikahan
Menikah 1 Kali Lama Menikah 3 Tahun
Tidak Menikah

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya

No. Tgl Umur Hamil Jenis Penolong Anak LaktasiUmu Keadaan Keterangan/
Partus Partus r (Bulan) Anak Komplikasi
Sekarang

Abortus Prematu Aterm Nakes Non JK BBL Hidup Meninggal

r
Normal Cacat

1 INI

5. Riwayat Hamil ini Ichtisar pemeriksaan sebelumnya :

Satus Imunisasi : T4
Waktu imunisasi terakhir: SMA
Obat/suplemen yg dikonsumsi : Tidak ada
Ini merupakan pemeriksaanulang. Ibu sudah melakukan
pemeriksaan test kehamilan di rumah pada tanggal 2 Juni
2020 dan hasilnya positif. Pada pemeriksaan pertama
kehamilan tekanan darah normal dengan 120/60 mmHg,
denyut nadi normal dan tidak mengalami keluhan,

6. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi :

Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan Suntik 3 bulan Kondom IUD

2
 Lama Pemakaian : ………..
Tempat Layanan KB : BPM Puskesmas Dokter RS
Keluhan : ………………………….
7. Kebutuhan Biologis
a. Bernapas
Kesulitan bernafas : Tidak Ya, ……………………………………………………………..
b. Pola Makan : 3x/hari Porsi : Sedang
Komposisi : 1 piring nasi dengan lauk tempe atau tahu sepotong daging atau telur dan berisi sayur
Makanan Pantangan : Tidak ada
c. Pola Minum : 8 Gelas /hari
d. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil : ± 5x/hari, Warna : Kuning jernih
Buang Air Besar : ± 1x/hari, Warna : Kuning kecoklatan Sifat : Normal
e. Gerakan Janin dalam 12 Jam : Dirasakan <10 Kali 10-20 Kali > 20 Kali Tidak Dirasakan
f. Hubungan Seksual
Frekuensi : ±1x/minggu Posisi : Side by side
Keluhan : Tidak Ada Ada,………..
g. Aktivitas Sehari–hari : Ringan Sedang Berat
h. Kebersihan Diri :
Mandi : 2x/hari Menggosok Gigi : 2x/hari
Keramas : 2x/minggu Merawat Payudara : saat mandi dan sebelum tidur
Membersihkan Alat Kelamin : 2x/hari Mencuci Tangan : sebelum beraktifitas dan sebelum sesudah makan
Mengganti Pakaian Dalam : 2x/hari

8. Kebutuhan Psikologis
Perasaan Ibu Terhadap Kehamilan : Kecemasan Sedih Takut Senang
Trauma dalam Kehidupan: Ada Tidak Ada
Konsultasi dengan Psikologis : Ada Tidak Ada
9. Kebutuhan Sosial
a. Hubungan dengan Keluarga : Baik Tidak
b. Dukungan yang Diterima : Baik Tidak
c. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Tinggal Baik Tidak
d. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Kerja: Baik Tidak
e. Masalah Perkawinan : Ada Tidak Ada
f. Mengalami Kekerasan Fisik : Ada Tidak Ada
g. Mencederai Diri atau Orang Lain : Ada Tidak Ada
h. Pengambilan Keputusan : Ibu Ayah
10. Kebutuhan Spiritual
Keluhan Ibu saat Beribadah : Tidak Iya, ……….
11. Perilaku dan Gaya Hidup
Diurut Dukun,……. Perokok Aktif/Pasif Minum Obat Tanpa Resep Dokter
Minum Minuman Keras Traveling Ganja/NAPZA
Minum Jamu, …………………………..
12. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit yang pernah diderita Ibu :
Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH
Hepatitis Operasi PMS
b. Riwayat penyakit yang sedang diderita Ibu :
Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH

3
 Hepatitis Operasi PMS
c. Riwayat penyakit keluarga yang menurun :
Kanker Asma Hipertensi Epilepsi DM Alergi
Hepatitis Penyakit Jiwa
d. Riwayat penyakit kandungan :
Tumor Kista Mioma Kanker PID Kutu rambut kelamin
13. Keluhan-keluhan yang pernah dirasakan
Kadang-kadang merasa mual dan muntah

14. Pengetahuan ibu tentang :

a. Perubahan fisik : Tahu TidakTahu
b. Nutrisi selama kehamilan : Tahu TidakTahu
c. Istirahat dan tidur : Tahu TidakTahu
d. Pemantauan kesejahteraan bayi : Tahu TidakTahu
e. Perawatan kesehatan selama hamil : Tahu TidakTahu

15. Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan :

a. Trimester I
Mual Muntah : Tahu Tidak Tahu
Pusing : Tahu Tidak Tahu
Mudah Lelah : Tahu Tidak Tahu
b. Trimester II
Sakit Kepala Yang Hebat : Tahu TidakTahu
Gerakan Janin Tidak Terasa : Tahu TidakTahu
Bengkak di wajah, kaki dan tangan : Tahu TidakTahu
Perdarahan pervaginam : Tahu TidakTahu
c. Trimester III
Tanda-tanda persalinan : Tahu Tidak Tahu
KPD : Tahu TidakTahu
Gerakan Janin Berkurang : Tahu Tidak Tahu

16. Perencanaan persalinan

a. Tempat persalinan : Bidan
b. Penolong persalinan : Bidan Saras
c. Transportasi ke tempat persalinan : Menggunakan kendaraan pribadi (mobil)
d. Pendamping persalinan: Ayah (Tn. AF)
e. Metoda mengatasi rasa nyeri : Belum dipastikan
f. Pengambil keputusan utama dalam persalinan: Ayah (Tn. AF)
g. Pengambil keputusan lain jika pengambil keputusan utama berhalangan : Kakak Ayah (Tn.AX)
h. Dana persalinan: ± 8 juta
i. Calon donor : Adik dari ibu (Ny.NW)
j. RS rujukan jika terjadi kegawtdaruratan : RSUD Tabanan
k. Pengasuh anak lain selama ibu bersalin: Tidak ada (kehamilan anak pertama)
l. Inisiasi menyusui dini: Iya
m. Kontrasepsi pasca persalinan : IUD
n. Lain-lain: ………………………………………..

DATA OBJEKTIF

4
1. Pemeriksaan Umum :
KU : Baik
Kesadaran : composmentis GCS : … E:… V:… M:…
BB : 57 kg TB :160 cm TD : 120/60 mmHg RR : 19 x/menit Suhu aksila : 36,5 C Lila : 23,5
Postur :
Normal Hiperlordosis Skoliosis Lordosis Kifosis
Berat badan saat pemeriksaan sebelumnya : Kg
Penilaian Nyeri
Nyeri : Tidak Iya,
Sifat nyeri : Akut Kronis
Lokasi :
Intensitas Nyeri (0-10) :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Simetris : Tidak Simetris
b. Rambut : Bersih Lainnya ……………………….
c. Wajah : Oedema Pucat Normal
d. Mata
1. Konjungtiva : Merah Muda Pucat Merah
2. Sklera : Putih Ikterus
e. Hidung : Bersih Kelainan lain …………………………….
f. Mulut
Bibir : Pucat Merah Muda Pecah-pecah
g. Telinga : Bersih Kelainan lain…………………………………..
h. Leher
1. Kelenjar Limfe : Normal Ada Pembesaran
2. Kelenjar Tiroid : Normal Ada Pembesaran
3. Vena Jugularis : Normal Ada Pelebaran
i. Payudara
1) Bentuk : Simetris Tidak Simetris
2) Putting : Menonjol Datar Masuk
3) Pengeluaran : Tidak Ada Colostrum Lain-lain……………………….
4) Kebersihan : Baik Cukup Kurang
j. Dada
Bentuk : Simetris Asimetris Retraksi lain-lain…………………………………..
k. Perut
1) Inspeksi
a. Luka bekas operasi : Ada Tidak
b. Striae : Gravidarum Albican Linea Nigra
c. Kelainan : …………………………………….
2) Palpasi
a) Tinggi fundus uteri (cm) : 34 cm

5
 b) Taksiran berat janin (gram) : (34 x 12) x 155 = 3410 g
c) Palpasi Leopold
Leopold I : TFU 3 jari dibawah processus xifoudeus, pada fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting
(bokong)
Leopold II : Pada perut ibu bagian samping kanan teraba keras, memanjang seperti papan (punggung)
dan pada perut bagian kiri teraba bagian terkecil janin (ekstermitas).
Leopold III : Pada bagian bawah janin teraba keras, bulat, tidak bisa digoyangkan (kepala) sudah masuk
Pintu Atas Panggul (PAP).
Leopold IV : Divergen

3) Auskultasi; DJJ : 148x/menit

4) Kondisi/kelainan lain: Tidak ada

m. Ekstremitas bawah

Tungkai           :   Simetris                 Asimetris

Oedema : Tidak ada
Reflek Patela : + (positif)
Varises : Tidak ada
Kondisi/kelainan lain: Tidak ada

3. Pemeriksaan Khusus

a) Genetalia Eksterna

Mons Pubis         : Normal

Labia Mayora     : Normal
Labia Minora      : Normal
Klitoris        : Normal
Kondisi/kelainan lain : Tidak ada

b)  Genetalia Interna

Inspeksi vagina
Pengeluaran pervaginam      Tidak ada    Ada, ……………………………………………..
Kelainan vagina            Tidak ada        Ada, …………………………………………………
c. Inspeksi anus Normal Kelainan, ……………………………………………..
4. 4. Hasil Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium
 Golongan darah    : O
Kadar hemoglobin : 12 gr/dl
        Protein Uri             Positif               Negatif
        Reduksi Uri           Positif               Negatif       
        HIV                 Reaktif              Non Reaktif
       
        Sphillis            Reaktif              Non Reaktif
        Hb SAg           Reaktif               Non Reaktif

c) USG

6
ANALISIS (DIAGNOSA, MASALAH)

7
 PENATALAKSANAAN

Nama: No. RM :
Umur : Tanggal:
Tanggal/jam Penatalaksanaan Nama & Paraf

8
 PENATALAKSANAAN

Nama: No. RM :
Umur : Tanggal:
Tanggal/jam Penatalaksanaan Nama & Paraf

Mengetahui …………………………………………,……………………………….
Pembimbing Lapangan Mahasiswa,

……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….
NIM.…………………………………………………………
Menyetujui
Pembimbing Institusi

………………………………………………………………………..
NIP…………………………………………………………………