FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes Denpasar 30-08-2018 01 1-8

Tempat Pelayanan: Puskemas Penebel 1 No RM : 9106081

Tanggal diberikan pelayanan : 15 Februari 2018
Tgl/jam pengkajian : 15 Februari 2018/12.00
WITA
Dokter yang merawat: Dr. Bagus Bidan yang merawat : Bidan Saras

Kunjungan : Awal Ulang

Pendamping Ibu : Suami Ibu Mertua lain-lain ……………….
Rujukan : Tidak Ya, ………………………………………..
Diagnosa Rujukan:

DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Ibu Bapak
Nama : Ny. PS Nama : Tn. AF
Umur : 22 tahun Umur : 25 tahun
Suku Bangsa : Indonesia Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Agama :
Islam Hindu Katolik Budha Islam Hindu Katolik Budha
Protestan Protestan
Pendidikan : Pendidikan :
SD SMP SMA Diploma/Sarjana SD SMP SMA Diploma/Sarjana
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat Rumah : Alamat Rumah :
Br. Buruan Kaja, Desa Buruan, Kec. Penebel, Kab. Br. Buruan Kaja, Desa Buruan, Kec. Penebel, Kab.
Tabanan Tabanan
No. HP/ Rumah : 081236461XXX No. HP/ Rumah : 081124212XXX
Alamat Tempat Kerja : Alamat Tempat Kerja :
Jl. Gajah Mada No. 12, Tabanan
No. Telp Tempat Kerja: No. Telp Tempat Kerja: 0361-414XXX
Jaminan Kesehatan : Jaminan Kesehatan :
BPJS (Kelas I) Jamsostek BPJS (Kelas I) Jamsostek
lainnya, KIS Lainnya, KIS

1
 Keluhan/alasan memeriksakan diri Ny. PS mengatakan mual sepanjang hari, muntah, lemas, dan pusing sejak ham
bulan yang lalu. Kemarin muntah ± 10 ×, serta kemarin malam muntah darah 1× berupa lendir berwarna merah sega
PS merasa nyeri pada ulu hati, tidak nafsu makan dan khawatir dengan kandungannya.
1. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : 16 th (SMP) Volume : 3X ganti pembalut Lama Haid : 6- Hari
Siklus Haid : Teratur Tidak Teratur
Sifat Darah : Encer Stolsel
Keluhan Saat Haid : Sakit yang tidak terlalu berat pada hari pertama
HPHT : 07-12-2017 TP : 14-09-2018
2. Riwayat Pernikahan
Menikah 1 Kali Lama Menikah 1 Tahun
Tidak Menikah

3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya

No Tgl Umur Hamil Jenis Penolong Anak LaktasiUmur Keadaan Keterangan/
. Partus Partus (Bulan) Anak Komplikasi
Sekarang

Abortus Prematu Aterm Nakes No JK BBL Hidup Meninggal

r n
♀ ♂ Normal Caca
t
1. INI

4. Riwayat Hamil ini Ichtisar pemeriksaan sebelumnya :

Satus Imunisasi : T4 Ini merupakan pemeriksaan pertama. Ny. PS telah melakukan
Waktu imunisasi terakhir: SMA pengecekan urin di rumah pada tanggal 14 Desember 2017 dan
Obat/suplemen yg dikonsumsi : Tidak ada hasilnya positif.

5. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi :

Tidak Menggunakan Pil Suntik 1 bulan Suntik 3 bulan Kondom IUD
Lama Pemakaian :
Tempat Layanan KB : BPM Puskesmas Dokter RS
Keluhan :
6. Kebutuhan Biologis
a. Bernapas
Kesulitan bernafas : Tidak Ya, ……………………………………………………………..

2
 b. Pola Makan : 1-2x/hari Porsi : Setengah porsi makan
Komposisi : Nasi, tahu tempe, sayuran, kadang makan roti dan biskuit
Makanan Pantangan : Tidak ada
c. Pola Minum : 4-6 Gelas /hari
d. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil : ± 3-5x/hari, Warna : Kuning agak keruh
Buang Air Besar : ± 1x/hari, Warna : Kuning kecoklatan Sifat : Agak keras
e. Gerakan Janin dalam 12 Jam : Dirasakan <10 Kali 10-20 Kali > 20 Kali Tidak Dirasakan
f. Hubungan Seksual
Frekuensi : ±1x/minggu Posisi : Side by side
Keluhan : Tidak Ada Ada,………..
g. Aktivitas Sehari–hari : Ringan Sedang Berat
h. Kebersihan Diri :
Mandi : 2x/hari Menggosok Gigi : 2x/hari
Keramas : 2x/minggu Merawat Payudara : saat mandi dan sebelum tidur
Membersihkan Alat Kelamin : 2x/hari Mencuci Tangan : sebelum beraktifitas dan sebelum sesudah makan
Mengganti Pakaian Dalam : 2x/hari

7. Kebutuhan Psikologis
Perasaan Ibu Terhadap Kehamilan : Kecemasan Sedih Takut Senang
Trauma dalam Kehidupan: Ada Tidak Ada
Konsultasi dengan Psikologis : Ada Tidak Ada
8. Kebutuhan Sosial
a. Hubungan dengan Keluarga : Baik Tidak
b. Dukungan yang Diterima : Baik Tidak
c. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Tinggal Baik Tidak
d. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Kerja: Baik Tidak
e. Masalah Perkawinan : Ada Tidak Ada
f. Mengalami Kekerasan Fisik : Ada Tidak Ada
g. Mencederai Diri atau Orang Lain : Ada Tidak Ada
h. Pengambilan Keputusan : Ibu Ayah
9. Kebutuhan Spiritual
Keluhan Ibu saat Beribadah : Tidak Iya, ……….
10. Perilaku dan Gaya Hidup
Diurut Dukun,……. Perokok Aktif/Pasif Minum Obat Tanpa Resep Dokter
Minum Minuman Keras Traveling Ganja/NAPZA
Minum Jamu, …………………………..
11. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit yang pernah diderita Ibu :
Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH
Hepatitis Operasi PMS
b. Riwayat penyakit yang sedang diderita Ibu :
Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH
Hepatitis Operasi PMS
c. Riwayat penyakit keluarga yang menurun :
Kanker Asma Hipertensi Epilepsi DM Alergi
Hepatitis Penyakit Jiwa
d. Riwayat penyakit kandungan :
Tumor Kista Mioma Kanker PID Kutu rambut kelamin

3
 12. Keluhan-keluhan yang pernah dirasakan
Ini merupakan kehamilan pertama, tidak pernah keguguran. Selama kehamilan muda ini, Ny. PS merasa mual
muntah, lemas serta tidak nafsu makan. Sehingga Ny. PS tidak bisa melakukan pekerjaannya sebagai ibu rumah
tangga.

13. Pengetahuan ibu tentang :

a. Perubahan fisik : Tahu TidakTahu
b. Nutrisi selama kehamilan : Tahu TidakTahu
c. Istirahat dan tidur : Tahu TidakTahu
d. Pemantauan kesejahteraan bayi : Tahu TidakTahu
e. Perawatan kesehatan selama hamil : Tahu TidakTahu

14. Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan :

a. Trimester I
Mual Muntah : Tahu Tidak Tahu
Pusing : Tahu Tidak Tahu
Mudah Lelah : Tahu Tidak Tahu
b. Trimester II
Sakit Kepala Yang Hebat : Tahu TidakTahu
Gerakan Janin Tidak Terasa : Tahu TidakTahu
Bengkak di wajah, kaki dan tangan : Tahu TidakTahu
Perdarahan pervaginam : Tahu TidakTahu
c. Trimester III
Tanda-tanda persalinan : Tahu Tidak Tahu
KPD : Tahu TidakTahu
Gerakan Janin Berkurang : Tahu Tidak Tahu

15. Perencanaan persalinan

a. Tempat persalinan : Puskesmas Penebel 1
b. Penolong persalinan : Bidan Saras
c. Transportasi ke tempat persalinan : Menggunakan kendaraan pribadi (motor)
d. Pendamping persalinan: Ayah (Tn. AF)
e. Metoda mengatasi rasa nyeri : Belum diskusi
f. Pengambil keputusan utama dalam persalinan: Ayah (Tn. AF)
g. Pengambil keputusan lain jika pengambil keputusan utama berhalangan : Kakak Ayah (Tn.AX)
h. Dana persalinan: Belum diskusi
i. Calon donor : Adik dari ibu (Ny.NW)
j. RS rujukan jika terjadi kegawtdaruratan : RSUD Tabanan
k. Pengasuh anak lain selama ibu bersalin: Belum diskusi
l. Inisiasi menyusui dini: Iya
m. Kontrasepsi pasca persalinan : Belum diskusi
n. Lain-lain: ………………………………………..

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum :
KU : Lemah
Kesadaran : Apatis GCS : … E:… V:… M:…
BB : 55 kg TB :155 cm TD : 100/70 mmHg RR : 22 x/menit Suhu aksila : 36,9 C Lila : 21
Postur :

4
 Normal Hiperlordosis Skoliosis Lordosis Kifosis
Berat badan saat pemeriksaan sebelumnya : Kg
Penilaian Nyeri
Nyeri : Tidak Iya,
Sifat nyeri : Akut Kronis
Lokasi :
Intensitas Nyeri (0-10) :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Simetris : Tidak Simetris
b. Rambut : Bersih Lainnya ……………………….
c. Wajah : Oedema Pucat Normal
d. Mata
1. Konjungtiva : Merah Muda Pucat Merah
2. Sklera : Putih Ikterus
e. Hidung : Bersih Kelainan lain …………………………….
f. Mulut
Bibir : Pucat Merah Muda Pecah-pecah
g. Telinga : Bersih Kelainan lain…………………………………..
h. Leher
1. Kelenjar Limfe : Normal Ada Pembesaran
2. Kelenjar Tiroid : Normal Ada Pembesaran
3. Vena Jugularis : Normal Ada Pelebaran
i. Payudara
1) Bentuk : Simetris Tidak Simetris
2) Putting : Menonjol Datar Masuk
3) Pengeluaran : Tidak Ada Colostrum Lain-lain……………………….
4) Kebersihan : Baik Cukup Kurang
j. Dada
Bentuk : Simetris Asimetris Retraksi lain-lain…………………………………..
k. Perut
1) Inspeksi
a. Luka bekas operasi : Ada Tidak
b. Striae : Gravidarum Albican Linea Nigra
c. Kelainan : …………………………………….
2) Palpasi
a) Tinggi fundus uteri (cm) : Tidak dilakukan
b) Taksiran berat janin (gram) : Tidak dilakukan
c) Palpasi Leopold
Leopold I : Tidak dilakukan
Leopold II : Tidak dilakukan
Leopold III : Tidak dilakukan

5
 Leopold IV : Tidak dilakukan
3) Auskultasi; DJJ : Tidak dilakukan
4) Kondisi/kelainan lain: Tidak ada

m. Ekstremitas bawah

Tungkai           :   Simetris                 Asimetris

Oedema : Tidak ada
Reflek Patela : + (positif)
Varises : Tidak ada
Kondisi/kelainan lain: Tidak ada

3. Pemeriksaan Khusus

a) Genetalia Eksterna

Mons Pubis         : Normal

Labia Mayora     : Normal
Labia Minora      : Normal
Klitoris        : Normal
Kondisi/kelainan lain : Tidak ada

b)  Genetalia Interna

Inspeksi vagina
Pengeluaran pervaginam      Tidak ada    Ada, ……………………………………………..
Kelainan vagina            Tidak ada        Ada, …………………………………………………
c. Inspeksi anus Normal Kelainan, ……………………………………………..
4. 4. Hasil Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium
 Golongan darah    : A
Kadar hemoglobin : 14,3 gr/dl
        Protein Uri             Positif               Negatif
        Reduksi Uri           Positif               Negatif       
        HIV                 Reaktif              Non Reaktif
       
        Sphillis            Reaktif              Non Reaktif
        Hb SAg           Reaktif               Non Reaktif

c) USG

ANALISIS (DIAGNOSA, MASALAH)

Ny. PS, 22 th, G1P0A0 usia kehamilan 10 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum Derajat II

6
 PENATALAKSANAAN

Nama: Ny. PS No. RM : 9106081

Umur : 22 tahun Tanggal: 15 Februari 2018
Tanggal/jam Penatalaksanaan Nama & Paraf
15 Februari 2018/12.00 Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan → ibu dan
WITA keluarga memahami dan mengerti.
Memberikan dukungan dan motivasi dengan meyakinkan ibu
bahwa mual dan muntah merupakan adaptasi fisiologis yang
terjadi pada kehamilan muda → ibu mengerti.
Meyakinkan ibu bahwa sakit yang dialami ibu dapat disembuhkan
dengan cara menghilangkan rasa khawatir, takut, atau cemas
karena kehamilan → ibu mengerti.
Menganjurkan ibu untuk melakukan kegiatan yang membuat hati
ibu senang agar ibu tidak terlalu terfokus dengan mual muntah
yang dialami → ibu mengerti dan mulai berinteraksi dengan
pasien lain
Menjelaskan tentang diet makanan rendah susu dan konsumsi
makanan lunak → ibu dan keluarga paham dan akan melakukan
apa yang disarankan
Menjelaskan tentang diet untuk pasien dengan Hiperemesis
Gravidarum grade II (Diet TKTP) → ibu dan keluarga paham dan
akan melakukan apa yang disarankan.
Menganjurkan ibu untuk lebih banyak minum air mineral agar
tidak dehidrasi, minimal ibu dapat minum 6-8 gelas/hari → ibu
paham dan akan melaksanakan apa yang disarankan.
Menganjurkan ibu untuk istirahat teratur dan mengubah pola
makannya dengan membiasakan makan dalam porsi sedikit tapi
sering dan jauhi makanan yang berbau tajam
Menjelaskan mengenai imunisasi T5 dan manfaatnya bagi ibu
hamil → ibu mengerti dan ingin di imunisasi oleh bidan setelah
keluar dari puskesmas

Mengetahui …………………………………………,……………………………….
Pembimbing Lapangan Mahasiswa,

……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….
NIM.…………………………………………………………
Menyetujui
Pembimbing Institusi

………………………………………………………………………..
NIP…………………………………………………………………