Skrining resiko luka kaki diabetes

A. Identitas pasien
1. Nama : ………………………………
2. Jenis kelamin : ………………………………
3. Umur : ………………………………
4. Alamat : ………………………………
B. Riwayat pengobatan
1. Lama menderita DM : ………………………………
2. Riwayat amputasi : ………………………………
3. Faskes tingkat 1 : ………………………………
4. Kapan terakhir ke Faskes : ………………………………
5. Perawatan kaki Rutin : ………………………………
6. Pengobatan
a. Insulin : ………………………………
b. Oral : ………………………………
c. Insulin + Oral : ………………………………
C. Neurologi (Ipswich Touch Test)

Kaki kanan : jari 1 ( ), jari 3 ( ), jari 5 ( )

Kaki kiri : jari 1 ( ), jari 3 ( ), jari 5 ( )

D. Vascular

Pemeriksaan Nadi Frekuensi Irama Kualitas

Dorsalis Pedis

Tibia Posterior Kaki

Kanan

Tibia Posterior Kaki

Kaki Kiri)

E. Active foot disease

Pemeriksaan Observasi Kelainan bentuk callus Charcot foot

kaki luka/ulserasi kaki