YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL – ARIF

MADRASAH ALIYAH AL-ARIF GEMPOL

NSM : 131235140021 NPSN : 20584429
Jl. Raya Wonoayu 28 Telp. (0343) 851016 Gempol Pasuruan

SURAT PERNYATAAN 
Nomor: B.I /002 / MAAL / I / 2020

Kepada Yth. 
Bpk / Ibu Orang tua
di 
Tempat 

Assalamu'alaikum Wr. Wb. 

Berdasarkan keputusan rapat dewan guru pada Hari/ Tanggal Senin, 20 Januari 2020 dengan
mempertimbangkan pelanggaran yg dilakukan oleh : 

       Nama                  : MAYA MELINDA MELIANA 

       Kelas                   : XII IPS
       No.Induk            : 1203

         Maka, sejak tanggal dikeluarkannya Surat Keputusan ini, siswa yg bersangkutan dianggap
mengundurkan diri dari MA AL ARIF Gempol Untuk itu kami tidak bertanggung jawab lagi
terhadap segala tindakannya yg mungkin mengatas namakan sekolah kami.

           Semoga dengan dikeluarkannya Surat Keputusan ini, pihak keluarga dan siswa yang
bersangkutan dapat maklum adanya. 

Demikian Surat Keputusan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 

Wassalam, 

Pasauran, 20 Januari 2020

Orang Tua / Wali Kepala Sekolah

………………………..
Drs. AKHMAT FAUZI