SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum / Almarhumah*)
…………………………………. menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa:
…………………………………. tempat tinggal yang terakhir di …………………………………. pada tanggal
…………………………………. telah meninggal dunia di………………………………….. dari perkawinan yang
………………..… dengan istrinya / suaminya*) ……….………………..………. telah dilahirkan
…………………………………. orang anak dan kini masih hidup …………………… orang anak yakni :

1. ………………………………….………………………………….

2. ………………………………….………………………………….

3. ………………………………….………………………………….

4. ………………………………….………………………………….

5. ………………………………….………………………………….

6. ………………………………….………………………………….

7. ………………………………….………………………………….

Demikian kami, istri / suami*) dan …………………………………. orang anak tersebut*) adalah ahli waris
mendiang ………………………………….………………………………….

………………………, ……………………………20…..

PARA AHLI WARIS TERSEBUT :

1. ………………………………………

1. (………………………………….)

2. ………………………………………

2. (……………………………….)

3. ………………………………………

3. (………………………………….)

4. ………………………………………

4. (………………………………….)

5. ………………………………………

5. (………………………………….)

6. ………………………………………

6. (………………………………….)

7. ………………………………………

7. (………………………………….)

…………………, ……………………………… …………………, ………………………………………

Nomor : ………………………………………. Nomor : ………………………………………………..
Dikuatkan Oleh, Disaksikan dan dibenarkan Oleh,
CAMAT ……………………………………… KEPALA DESA / LURAH *) ………………………...

………………………………….……………… ………………………………….………………………
NIP. NIP.

*) Coret Yang Tidak Perlu