KUESIONER PENILAIAN RUMAH SEHAT

N a m a KK :........................... Jml anggota Keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat :........................... Ukuran/type rumah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nilai
No Perincian Keadaan rumah Skore
tertinggi
1. Pagar halaman rumah 
  a. pagar cukup kuat dan teratur/terpelihara baik 5  
  b. pagar teratur/terpelihara baik, tetapi tidak cukup kuat 3  
  c. tidak ada pagar 0  
2. Pintu masuk pagar halaman rumah 
  a. pintu cukup kokoh lengkap dengan kunci untuk menutup 5  
  b. pintu pagar cukup baik, tetapi kurang kuat konstruksinya dan tanpa kunci 3  
  c. tidak ada pintu pagar 0  
3. Halaman/pekarangan rumah 
  a. bersih,teratur dan tidak becek 5  
  b. agak kotor dan kurang teratur 3  
  c. kotor, becek / banyak sampah dan kotoran 0  
4. Tumbuhan yang ditanam di kebun halaman/pekarangan rumah
a. tanaman teratur dan terawat 5  
b. tanaman teratur dan tidak terawat 4  
  c. tanaman kurang teratur dan kurang terawat 3
  d. Tidak ada tanaman, tapi halaman terawat 1  
  e. tidak ada tanaman, penuh dengan semak-semak 0
5. Konstruksi bangunan rumah
a. konstruksi permanen yang memenuhi syarat-syarat teknis, kuat dan awet 5  
  b. konstruksi semi permanen yang memenuhi syarat-syarat teknis bangunan 3  
  c. konstruksi semi permanen tetapi tidak memenuhi syarat-syarat teknis
  bangunan sehingga dikategorikan sebagai bangunan/rumah sementara 0  
6. Jendela-jendela rumah
  a. Ada dibuka tiap hari 5  
  b. Ada jarang dibuka 3  
  c. tidak ada jendela 0  
7. Kebersihan didalam rumah
  a. serba bersih dan teratur 5  
  b. debu di meja 3  
  c. sarang laba-laba dan banyak debu 2  
  d. banyak debu dan sampah/sisa makanan berserakan 0  
8. Penerangan alami di dalam rumah
a. jelas untuk baca koran dengan huruf kecil 5  
 
  b. samar-samar dapat baca huruf kecil 3  
  c. huruf besar judul berita/artikel terbaca 2  
  d. hanya nama koran terbaca samar 1  
  e. sukar baca nama koran 0  
9. Ventilasi di dalam rumah
  a. Ada, ukuran >10% dari luas lantai 5  
  b. Ada, ukuran <10% dari luas lantai 3  
  c. Ada, tidak berfungsi/ ditutup 1  
  d. Tidak ada 0  
10. Vektor/binatang (dalam rumah) lalat
  a. tidak ada lalat 5  
  b. 1 - 5 ekor lalat terlihat beterbangan 3  
  c. 6 - 10 ekor lalat terlihat beterbangan 1  
  d. lebih dari 10 ekor lalat terlihat 0  
11. Kecoak/coro dalam rumah
  a. tak ada kecoa/telur kecoak 5  
  b. hanya ada telur kecoak 3  
  c. terlihat 1 - 3 ekor kecoak 1  
  d. terlihat lebih dari 3 ekor kecoak 0  
12. Nyamuk dalam rumah
  a. tak ada nyamuk 5  
  b. terlihat ± 5 ekor nyamuk 3  
  c. terlihat ± 10 ekor nyamuk dan ada yang menggigit pemeriksa 1  
  d. nyamuk terlihat banyak sekali sampai tak terhitung 0  
13. Tikus dalam rumah
  a. tak ada tanda-tanda ada tikus 5  
  b. sekali-sekali terdengar suara tikus 3  
  c. terdengar suara tikus dan terdapat kotoran/bekas tikus 1  
  d. terlihat tikus berkeliaran 0  
14. Sistem pembuangan air kotor/limbah
a. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) 5  
b. Penampungan tertutup di pekarangan 4
  c Penampungan terbuka di pekarangan 3
d. Penampungan di luar pekarangan 2
e. Tanpa penampungan (di tanah) 1  
f. Langsung ke got/sungai 0  
15. sistem pembuangan sampah 
a. diangkut oleh dinas kebersihan kota 5  
  b. ditimbun dlm tanah 4  
  c. dibuat kompos 3  
  d. Dibakar 1
  e. dibuang sembarangan 0  
16. Tandon air / bak air mandi
a. bersih tak berlumut dan tidak ada jentik-jentik nyamuk 5  
  b bersih dan ada jentik nyamuk 4
  c. berlumut dan ada ± 5 jentik-jentik 3  
  d. berlumut dan ada > 5 jentik-jentik 1  
  e. berlumut dan tidak terlihat dasarnya 0  
17. Sumber penyediaan air minum 
a. Air kemasan/air isi ulang/air galon 5  
b. Air ledeng/ PDAM 4
c. Air sumur bor/air tanah 3
  d. Air sumur gali terlindung 2
  e. Air sumur gali tak terlindung 1  
  f. Air sungai/kolam 0  
18. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar sebagian besar anggota rumah tangga
a. Milik sendiri 5
b. Milik bersama 3
c. Tempat umum 1
d. Tidak punya 0
19. Tempat pembuangan akhir tinja
a. Tangki septik (permanen) 5
b. SPAL/semi permanen 3
c. Kolam/sawah/Sungai/danau/Tanah lapang/kebun 0
Jumlah nilai
Kategori rumah
Banjarbaru , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Petugas,

...........................
Kategori rumah menurut perhitungan sbb :

1. Skore 73 – 95 kategori : rumah sehat

2. Skore 49 – 72 kategori : rumah cukup sehat
3. Skore 25 – 48 kategori : rumah kurang sehat
4. Skore 00 – 24 kategori : rumah tidak sehat