PERNYATAAN ORANG TUA MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : Jauhari
2. Tempat/ Tgl.Lahir : Blang miro/ 29 Desember 1971
3. Pekerjaan : Pns
4. Alamat : Saree, Aceh Besar
5. Nomor HP : 0823-8813-6336

Mahasiswa/i
1. Nama/NIM : Ulfa Ilma / P07131119044
2. Tempat/Tgl. Lahir : Saree, 26 Januari 2002
3. Jurusan : Gizi
4. Prodi : D3
5. Tingkat/Semester :4
6. Alamat : Saree, Aceh Besar

Menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut:

1. Mengizinkan anak saya untuk mengikuti pembelajaran dan praktek dalam masa
tatanan baru selama pandemi Covid-19 secara Daring dan Luring.
2. Mendorong anak agar mematuhi protokol kesehatan Covid-19 dan tata tertib yang
berlaku di Kampus selama pembelajaran tatanan baru.
3. Memfasilitasi kebutuhan belajar anak sesuai tuntutan kampus.
4. Tidak menuntut kepada pihak kampus atas segala sesuatu kejadian yang tidak
diinginkan selama pelaksanaan pembelajaran masa tatanan baru.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari siapapun untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Aceh Besar, 15 Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000
Ulfa Ilma
P07131119044