PERNYATAAN ORANG TUA MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama :
2. Tempat/ Tgl.Lahir :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :

5. Nomor HP :

Orang tua dari mahasiswa/i

1. Nama/NIM :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. Jurusan :
4. Prodi :

5. Tingkat/Semester :
6. Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut:

1. Mengizinkan anak saya untuk mengikuti pembelajaran dan praktek dalam masa tatanan
baru selama pandemi Covid-19 secara Daring dan Luring.
2. Mendorong anak agar mematuhi protokol kesehatan Covid-19 dan tata tertib yang
berlaku di Kampus selama pembelajaran tatanan baru.
3. Memfasilitasi kebutuhan belajar anak sesuai tuntutan kampus.
4. Tidak menuntut kepada pihak kampus atas segala sesuatu kejadian yang tidak
diinginkan selama pelaksanaan pembelajaran masa tatanan baru.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari siapapun untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

………………,………………2021
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000
.........................................................