SURAT PERNYATAAN DAN KUASA PENERIMA BANTUAN PELAKU

USAHA MIKRO (BPUM)

Pada hari ini ..............., tanggal ......, bulan ........, tahun ………… (......,......,2020) bertempat
di.................................................................................................................................................,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (sesuai KTP) : .....................................................................................................

Nomor KTP/NIK : .....................................................................................................

Alamat (sesuai KTP) : .....................................................................................................

Bidang Usaha : .....................................................................................................

Alamat Usaha : .....................................................................................................

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri untuk kepentingan penyaluran BPUM melalui
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk (selanjutnya disebut “Bank”), dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp 50 (lima puluh) juta dan
omzet dibawah Rp 300.000.000,- (tiga ratus) juta;
2. Saya bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Saya tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada pihak manapun terkait
pengajuan saya sebagai calon penerima BPUM;
4. Saya tidak sedang menerima kredit atau pembiayaan dari lembaga perbankan manapun.
5. Saya menjamin kebenaran kelengkapan data dan dokumen yang menjadi persyaratan
sebagai penerima BPUM. Apabila ternyata data dan informasi tersebut tidak benar, maka
risiko yang diakibatkannya menjadi tanggung jawab saya.
6. Saya menyetujui, mengizinkan dan memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan
tindakan berikut :
a. mengumpulkan, menggunakan, mengungkapkan, menyimpan, mengelola dan/atau
memproses seluruh data dan/atau informasi termasuk namun tidak terbatas mengenai
usaha dan keuangan, Nomor Rekening, Nama Pemilik Rekening, Mutasi Rekening,
dan Saldo Rekening (baik pinjaman/simpanan) guna terlaksananya penyaluran
BPUM, kepada instansi Pemerintah atau lembaga negara yang berwenang termasuk
 namun tidak terbatas pada Kementerian Koperasi dan UKM Republik Indonesia. Saya
mengetahui konsekuensi dari pemberian data dan informasi tersebut kepada pihak-
pihak tersebut
b. melakukan pendebetan, penarikan, dan/atau pemblokiran dana, serta koreksi
pembukuan berdasarkan adanya perintah tertulis dari Kementerian Koperasi dan
UKM Republik Indonesia.
Kuasa tersebut diatas diberikan tanpa hak substitusi, dan kuasa ini tidak dapat dicabut
kembali dan/atau diakhiri oleh saya karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang
termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 KUH Perdata, kecuali berakhirnya
Perjanjian Penyaluran BPUM antara Kementerian Koperasi dan UKM dengan Bank.
7. Saya memahami fungsi dan peran Bank yaitu sebatas sebagai lembaga penyalur,
sehingga saya membebaskan BANK atas segala tanggung jawab, kerugian, risiko dan
tuntutan yang muncul sehubungan dengan terlaksananya program penyaluran BPUM ini,
termasuk namun tidak terbatas pada pemberian informasi, pembukaan rekening, maupun
kegiatan lainnya.
8. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar dan terbukti
merugikan Negara dan/atau pihak Bank, maka saya bersedia bertanggung jawab dan
diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

………, ….. ……… 2020

(ttd dan nama jelas)