Askep CKD
Askep CKD
A. PENGKAJIAN
1. Identitas/Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.A
Umur : 35 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum menikah
Pendidikan : Tidak tamat SD
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Songan, Kintamani
Tanggal Masuk : 5 Mei 2020
Tanggal Pengkajian : 5 Mei 2020
No. Register : 14.44.64
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.B
Umur : 40 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Saudara Kandung
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Songan, Kintamani
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Lemas
Saat ini : Lemas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien memiliki riwayat bengkak pada kedua kaki selama 1 bulan,
bengkak belum terlalu besar dan tidak mengganggu aktivitas,
seminggu setelah bengkak, pasien muntah-muntah. Hal tersebut
diabaikan oleh pasien dan dianggap sakit masuk angin biasa.
Keesokan harinya mmuntah tersebut bertambah sering dan
menyebabkan pasien lemas. Pasien kemudian diajak berobat ke
RSU Bangli. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh lemas,
kesadaran composmentis akan tetapi pasien sudah merasakan
linglung, konjungtiva anemis. Pasien mengalami keluhan nyeri
pinggang terutama sebelah kiri yang menjalah sampai ke perut,
tidak sesak. BB : 59 kg, TB : 157 kg, BAK 2-3x dalam sehari,
warna urine kuning pekat seperti teh, tidak nyeri saat BAK. BAB
1x dalam sehari dengan konsistensi lunak, tidak ada darah, TD :
150/100 mmHg, frekuensi nafas 18x/menit, frekuensi nadi 88
x/menit, suhu 36,80C. Dokter menganjurkan untuk segera
dilakukan cuci darah karena ureum sudah tinggi dan rawat inap
untuk dilakukan pemasangan tunel pada jugular dextra. Hasil
renogram menerangkan kedua fungsi ginjal sudah menurun dengan
fungsi ginjal kiri, nilai GFR : 4,70 ml/menit dan ginjal kanan 4
ml/menit, total GFR 8,7 ml/menit. Kesimpulan gangguan berat
fungsi parenkim dan ekskresi ginjal kiri dan kanan. Terapi pasien
HD 2x/minggu, UFG 4,00, UFR : 1,00, Diet TKTP : 1700,
kalori/24 jam. BB/HD : 59 kg, BB post HD : 55 kg, IDWG 7,2%.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya memiliki riwayat hipertensi dari 5
tahun yang lalu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan penyakit seperti ini tidak pernah terjadi
sebelumnya pada anggota keluarga lainnya. Pasien mengatakan
tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
e. Riwayat Sosiokultural
Pasien tidak boleh keramas jika sedang sakit
3. Pola fungsi kesehatan Gordon
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Persepsi : Pasien mengatakan kesehatan itu adalah hal yang
luar biasa.
Manajemen kesehatan : Pasien mengatakan jika sakit hanya
berobat ke dokter praktik.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan berat badannya sebelum sakit adalah 59 kg.
pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan.
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi penuh.
Pasien mengatakan minum sebanyak 2500 cc/hari.
Saat sakit :
Saat pengkajian berat badannya adalah 59 kg. Pasien
mengatakan makan 2x sehari dengan diet TKTP yang
disediakan rumah sakit. Minum 1500 cc/hari.
c. Pola Eliminasi
1) BAK
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 2-3x sehari,
dengan bau khas, warna pekat seperti warna teh
2500cc/hari
Saat sakit : Pasien mengatakan BAK 4-5 x sehari, dengan
bau khas. warna kuning jernih.800cc/hari
Balance cairan
Hari / sift Pagi Siang
Selasa +366 +291
Rabu +239 +266
Kamis +314 +296
2) BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, dengan
bau khas, warna khas, dan konsistensi lembek.
Saat sakit : Pada saat pengkajian pasien mengatakan sudah
BAB 1 x sehari, dengan bau khas, warna khas, dan
konsistensi lembek. Pasien mengatakan tidak ada
perubahaan pada saat sebelum sakit dan saat sakit.
d. Pola Aktifitas dan Latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum ✓
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat, 4: tergantung total
2) Latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa beraktifitas atau
melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak bisa beraktifitas atau
melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri karena
merasa lemas dan sedang dirawat di rumah sakit.
e. Pola kognitif dan Persepsi
Kognitif : pasien mengatakan mengetahui tentang
penyakitnya
Persepsi : Pasien mengeluh lemas
f. Pola Persepsi-Konsep diri
- Citra tubuh : pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuh
karena merupakan ciptaan Tuhan.
- Harga diri : pasien mengatakan hubungan dengan orang lain
atau keluarga baik. Walaupun dalam kondisi sakit.
- Ideal diri : Pasien mengatakan berharap cepat sembuh dan bisa
kembali ke rumah.
- Gambar diri : Pasien mengatakan puas terhadap posisinya
sebagai wanita karier
- Peran diri: Pasien mengatakan tugasnya dalam keluarga
sebagai wanita karier yang bekerja setiap hari.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidurnya nyenyak. Tidur
selama 7 jam dari pukul 22.00 sampai pukul 05.00 pagi. Pasien
mengatakan tidak mengalami gangguan tidur seperti insomnia,
pasien mengatakan kadang-kadang tidur siang hanya setengah
jam saja.
Saat sakit : Pasien mengatakan tidurnya nyenyak. Tidur selama
8 jam dari pukul 22.00 sampai pukul 06.00 pagi. Pasien
mengatakan tidak mengalami gangguan tidur seperti insomnia,
pasien mengatakan tidur siang hanya setengah jam saja.
h. Pola Peran-Hubungan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga
baik.
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan peran
sebagai wanita karier karena sedang di rawat di rumah sakit
i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan belum menikah
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan mampu menangani stressnya saat dirawat
dirumah sakit dengan cara mengobrol dengan keluarganya yang
menjaga dirumah sakit.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama Hindu dan sembahyang setiap hari
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : Mata : 4 verbal : 4 Psikomotor : 6
b. Tanda-tanda Vital : TD:150/100 mmhg Nadi:88 x/menit RR :
18x/menit suhu:36,80C
c. Kepala :
- Inspeksi : Bentuk kepala bulat. Warna rambut hitam. Rambut dan
kulit kepala bersih. Tidak ada lesi di kulit kepala. Bentuk wajah
oval.
- Palpasi : Tidak ada benjolan di kulit kepala.
d. Mata :
-Inspeksi : Bentuk mata simetris. Tidak ada kantung mata.
Konjungtiva tampak anemis, pasien memakai kaca mata. Reflek
pupil positif.
e. Hidung :
-Inspeksi : Tidak ada cuping hidung. Tidak ada secret. Tidak ada
pendarahan.. Warna kulit sama dengan kulit lainnya.
-Palpasi : tidak ada nyeri
f. Telinga :
-Inspeksi : Telinga tampak bersih, tidak ada lesi, pendengaran baik.
g. Mulut :
-Inspeksi : Mulut tampak bersih, tidak ada lesi pada mukosa, tidak
ada pembesaran tonsil. Gigi lengkap. Gigi dan lidah tamak bersih,
mukosa bibir tampak kering.
h. Leher :
-Inspeksi : Tidak ada hiperpigmentasi
-Palpasi : adanya pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri tekan,
arteri karotis teraba.
i. Dada dan Punggung :
Dada
-Inspeksi : dada simetris, bentuk dan postur normal, ada
otot bantu pernafasan, fase ekspirasi memanjang
-Auskultasi : suara nafas Bronchial,
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak tampak di
ICS V midclavicula
-Perkusi : suara sonor
Jantung
-Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
-Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V
-Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2, tidak ada suara
tambahan (S3 dan S4)
j. Abdomen :
-Inspeksi : warna sama dengan kulit lainnya, tidak ada
lesi,adanya kardiomegali
-Auskultasi : suara peristaltic 10x/menit
-Perkusi : Timpani
-Palpasi : adanya nyeri tekan pada pinggang menjalar ke perut
k. Ekstremitas :
Atas
-Inspeksi : warna kulit sawo matang. Tidak ada lesi. Tidak
ada benjolan. terpasang infus di tangan kiri. Tidak ada
hiperpigmentasi, kulit keriput
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Kulit kasar. Kulit terasa
hangat
Bawah
-Inspeksi : tidak ada pembesaran tonjolan tulang. Tidak ada
lesi.
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Tidak ada pembesaran
limfonoid daerah ingual. Kulit terasa hangat
-Perkusi : Reflex patella positif
l. Genetalia :
Inspeksi :Tidak ada benjolan,teidak ada lesi,tanpak
menggunakan kateter urine bag
Palpasi :Tidak nyeri tekan
m. Anus :
Tidak terkaji
5. Pemeriksaan Penunjang (pemeriksaan diasnostik)
Hasil laboratorium darah lengkap
Tanggal : 05 Mei 2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hematologi lengkap 7,6 12,0-16,0 g/dl
Hemoglobin 24 37-47%
Albumin 2,4 3,5-4,5 g/dl
Eritrosit 2,9 4,3/6,0 juta/ uL
Leukosit 5240 4800-10800/uL
Trombosit 258000 150000-400000/ uL
Kimia klinik
Besi (Fe/iron) 25 62-173 ug/ dL
Ureum 231 20-15 mg/ dL
Kreatinin 9,19 0,5-1,5 mg/ dL
Asam urat 6,0 2,4-5,7 mg/ dL
Imunoserologi
Feritin 252 10-200 ng/ mL
6. Data Tambahan
Hasil Renogram
1) GFR kiri : 4,70 mL/menit
2) GFR kanan : 4 mL/menit
3) GFR total : 8,7 mL/menit
Hasil Theraphy HD
1) UFG : 4,00
2) UFR : 1,00
7. Therapy
Tgl Awal
NO Nama Dosis Rute Indikasi
Diberikan
1. 5 Mei 2020 Infus RL 20 Tpm IV Menambah elektrolit
tubuh
2. 5 Mei 2020 Ondansentron 2x1 IV Mengobati mual dan
muntah
3. 5 Mei 2020 Paracetamol 2x1 IV Mengurangi rasa nyeri
Hipervolemia
DO :
- Pasien tampak
pucat
- Hasil TTV
pasien:
- S : 36,80C
- TD:
150/100mmHg
- N : 88 x/menit
Jam 14. 40 2. Melakukan pengkajian nyeri - RR : 18 x/menit
WITA secara komprehensif termasuk DS :
lokasi, karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan
frekuensi, kualitas dan faktor penyebab nyeri
presipitasi timbul karena sakit
yang dideritanya
- Pasien mengatakan
nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk
- Pasien mengatakan
keluhan nyeri terasa
di pinggang yang
menjalar ke perut
- Pasien mengatakan
skala nyeri terasa di
skala 3
- Pasien mengatakan
nyeri terasa hilang
timbul
DO :
- Pasien tampak
pucat
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak
meringis
Jam 14.45 3. Melibatkan anggota keluarga DS :
WITA tentang cara mengurangi nyeri - Pasien
mengatakan
badannya terasa
lemas
DO :
- Pasien tampak
pucat
- Keluarga pasien
mengajarkan
pasien cara
mengurangi nyeri
dengan cara
menyalakan lagi
gayatri mantram
dan teknik nafas
dalam
Jam 15.00 4. Berkolaborasi dengan Dokter DS :
WITA tentang jenis obat, dosis dan - Pasien
frekuensi mengatakan
badannya terasa
lemas
DO :
- Pasien tampak
lemas
- Pasien tampak
meringis
- Pasien diberikan
obat paracetamol
2x1
DO :
- Pasien tampak
pucat
- Hasil TTV
pasien:
- S : 36,50C
- TD:
150/100mmHg
- N : 84 x/menit
Jam 09.30 2. Melakukan pengkajian nyeri - RR : 18 x/menit
WITA secara komprehensif termasuk DS :
lokasi, karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan
frekuensi, kualitas dan faktor penyebab nyeri
presipitasi timbul karena sakit
yang dideritanya
- Pasien mengatakan
nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk
- Pasien mengatakan
keluhan nyeri terasa
di pinggang yang
menjalar ke perut
- Pasien mengatakan
skala nyeri terasa di
skala 3
- Pasien mengatakan
nyeri terasa hilang
timbul
DO :
- Pasien tampak
pucat
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak
meringis
Jam 09.45 3. Melibatkan anggota keluarga DS :
WITA tentang cara mengurangi nyeri - Pasien
mengatakan
badannya terasa
lemas
DO :
- Pasien tampak
pucat
- Keluarga pasien
mengajarkan
pasien cara
mengurangi nyeri
dengan cara
menyalakan lagi
gayatri mantram
dan teknik nafas
dalam
Jam 10.00 4. Berkolaborasi dengan Dokter DS :
WITA tentang jenis obat, dosis dan - Pasien
frekuensi mengatakan
badannya terasa
lemas
DO :
- Pasien tampak
lemas
- Pasien tampak
meringis
- Pasien diberikan
obat paracetamol
2x1
Evaluasi
No Hari/Tgl/Jam No Dx. Evaluasi Hasil Nama/Paraf
1. Jumat/ 8 Mei I S:
2020/ Jam - Pasien mengatakan badannya terasa lemas
08.00 WITA O:
- Pasien tampak lemas
- Edema di ekstremitas bawah pasien tampak
berkurang
- BB pasien setelah dilakukan theraphy HD
55 kg
- Hasil TTV pasien
- Suhu : 36,50C
- TD : 140/80mmHg
- RR : 16x/menit
- Nadi : 80x/menit
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6)
2. Jumat/ 8 Mei II S:
2020/ Jam - Pasien mengatakan penyebab nyeri timbul
08.10 WITA karena sakit yang dideritanya
- Pasien mengatakan nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk
- Pasien mengatakan keluhan nyeri terasa di
pinggang yang menjalar ke perut
- Pasien mengatakan skala nyeri terasa di skala
2
- Pasien mengatakan nyeri terasa hilang timbul
O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak meringis
- Hasil TTV pasien
- Suhu : 36,50C
- TD : 140/80mmHg
- RR : 16x/menit
- Nadi : 80x/menit
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)
3. Jumat/ 8 Mei III S:
2020/ Jam - Pasien mengatakan badannya terasa lemas
08.30 WITA O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- ADL pasien tampak dibantu oleh
keluarganya kecuali makan dan minum
secara mandiri
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)