DESA/KELURAHAN : KECAMATAN
RT/RW : TANGGAL KUN
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NILAI
KET: (RTS/TIDAK)
Catatan :
Beri Nilai 1 untuk jawaban Ya
Beri Nilai 0 untuk jawaban Tidak
Beri Tanda - untuk Indikator yg tidak dinilai
RTS adalah Rumah Tangga yang tidak memiliki nilai 0.
Mengetahui
Kades/Lurah ………
_____________________________
INSTRUMEN PENILAIAN PHBS
DI TATANAN RUMAH TANGGA
OLEH KADER
AMATAN :
GGAL KUNJUNGAN :
ANGGA JUMLAH
Rumah Tangga
Ada indikator
Nilai 1
14 15 16 17 18 19 20
%
1 0 1 0 0 0 20 15 7 46.67%
0 0 1 1 1 0 0 20 18 10 55.56%
40 33 17 51.52%
................................................
Kader PHBS
______________________________
DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
1 Pertolongan pertama pada persalinan balita termuda dalam rumah dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
Persalinan di tolong oleh Tenaga Kesehatan
kompetensi kebidanan (dokter kandungan dan kebidanan, dokter umum, atau bidan )
2 Bayi termuda usia 0 - 6 bulan mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia 6 bulan
Bayi diberi ASI Eksklusif
(Ditanyakan untuk 24 jam terakhir pada saat pengambilan data hanya mendapat ASI saja)
3 Menimbang Balita setiap bulan Menimbang balita (usia 12 - 60 bulan) setiap bulan dan tercatat di KMS atau buku KIA
(Ditanyakan apakah pada bulan terakhir balita ditimbang)
Anggota rumah tangga berumur 5 tahun ke atas selalu mencuci tangan sebelum makan, sesudah BAB, sebelum memegang
4 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
bayi, setelah menceboki anak, dan sebelum menyiapkan makanan menggunakan air bersih mengalir dan sabun.
Anggota rumah tangga memiliki akses terhadap air bersih dan menggunakannya untuk kegiatan sehari-hari yang
5 Menggunakan Air Bersih berasal dari : Air dalam kemasan, air ledeng, air pompa, sumur terlindung, mata air terlindung, dan penampungan air
hujan; memenuhi syarat air bersih; sumber air berjarak minimal 10 m dari tempat penampungan kotoran atau limbah
anggota rumah tangga yang menggunakan jamban leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran
6 Menggunakan Jamban Sehat
sebagai pembuangan akhir dan terpelihara kebersihannya.
Memberantas Jentik di rumah 1x/minggu Anggota rumah tangga melakukan pemberantasan jentik nyamuk di dalam dan atau di luar rumah seminggu sekali dengan
7 cara 3M plus/abatisasi/ikanisasi atau cara lain yang dianjurkan.
(Indikator: pada saat Survey tidak ditemukan jentik nyamuk)
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang mengkonsumsi minimal 3 porsi buah dan
8 Makan sayur dan buah setiap hari 2 porsi sayuran atau sebaliknya setiap hari. Apabila ada 1 saja Anggota yg >10 tahun tidak melakukannya
Maka Keluarga tidak Memenuhi indikator ini
Anggota keluarga umur 10 tahun ke atas dalam 1 minggu terakhir melakukan aktifitas fisik
9 Melakukan Aktifitas Fisik Setiap Hari (sedang maupun berat) minimal 30 menit setiap hari. Apabila ada 1 saja Anggota yg > 10 tahun tidak melakukannya
Maka Keluarga tidak Memenuhi indikator ini
Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas tidak merokok di dalam rumah atau ketika berada bersama anggota
10 Tidak Merokok di dalam rumah keluarga lainya.Apabila ada 1 saja Anggota yg > 10 tahun merokok di dalam rumah
Maka Keluarga tidak Memenuhi indikator ini
RTS Rumah Tangga yang tidak memiliki nilai 0
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
1 2 3 4 5 6 7
Mengetahui
Kades/Lurah ________________
________________________________
FORM RE
LAPORAN PENILAIAN PHBS OLEH KADER
RT/RW
RT/RW RT/RW RT/RW RT/RW RT/RW
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
_____________________________
KOORDINATOR KADER PHBS
FORM REKAPITULASI PENDATAAN PHBS
20 21 22 23 24 25
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
_____________________________
KOORDINATOR KADER PHBS
____________________________________