SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter : dr. ………

Di Rumah Sakit : RS Nasional Diponegoro

Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,

Nama Pasien : Ratna
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 tahun
No. Telpon : 085243346677
Alamat Rumah : Semarang

Anamnesis
Keluhan : Benjolan di bawah lidah yang mengganggu saat makan dan menelan
Diagnosis sementara : Ranula
Kasus : Pasien mengeluhkan adanya benjolan di bawah lidah sehingga mengganggu makan dan
menelan, tetapi tidak terasa sakit. Pada pemeriksaan klinis, terdapat benjolan di bawah
lidah, warna kebiruan, diameter 2x3 cm
Terapi/Obat yang telah diberikan :-

Demikian surat rujukan ini kami buat, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
Hormat kami,

drg. Hidayat
SIP: 788695