CATATAN MEDIS

MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

PENYUSUN LAPORAN
Nama
NIM
Tanda tangan
PENGESAHAN
Nama Dosen
Tanda tangan

I. IDENTITAS
Nama anak
Umur
Agama
Nama bapak
Umur
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Nama ibu
Umur
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
No RM
Tgl masuk RS :

II. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara..................... oleh....................tgI........................jam............

Keluhan utama:

RPS:

RPD:

RPK:

DATA KHUSUS
Riwayatkehamilan/ Pre Natal : .........
(Terangkan dengan jelas faktor risiko yang berhubungan dengan penyakit yang didapat)

1
 Riwayat persalinan/natal : .........
(Terangkan dengan jelas faktor risiko yang berhubungan dengan penyakit yang didapat)

Riwayat pasca persalinan/post natal :........

Riwayat Imunisasi :
Macam imunisasi frekuensi umur keterangan
Imunisasi dasar
BCG
DPT
Hepatitis

campak
Imunisasi ulangan
Kesan

Riwayat makan dan minum :

Umur Makanan dan minuman jumlah Frekuensi

Kesan

Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak :

Faktor Umur perkembangan
Motorik kasar
Motorik halus
Bicara
Sosial
Kesan

Riwayat lingkungan & sosial ekonomi :...........

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tgl........................ Jam...........
Keadaan Umum
Kesadaran
Vital Sign
TD
Nadi isi dan tegangan.......
RR tipe nafas torakoabdominal/abdominal
T

Status Interna

Kepala : mesocepal, UUB....

Mata : Ca ../.. , SI ../.. , reflek cahaya ../.. , edem palpebra ../.. ,
 pupil isokor ..mm/..mm
Hidung : nafas cuping (..) , deformitas (..) , secret (..)
Telinga : serumen ( ..) , nyeri mastoid (..) , nyeri tragus (..)
Mulut : lembab (..) , sianosis (..)

Leher : limfonodi ... , tiroid.... , JVP N/N+...

Thorax
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi :

Pulmo :
Dextra Sinistra
Depan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Extremitas :
Pemeriksaan Superior Inferior )
Akral hangat Oedem Sianosis Gerak
Reflek fisiologis Rflek patologis CRT

Status lokalis : ..........

Pemeriksaan tambahan
RT/ VT (jika diperlukan): ..............
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin tgl.................... Jam......

Pemeriksaan urin rutin tgl.................. jam.....

Pemeriksaan feses tgl................. Jam....

Pemeriksaan lain (jika ada):

V. PEMERIKSAAN ANTHROPOMETRI
Anak Iaki-Iaki/perempuan, umur..............., berat badan............,
tinggi badan/panjang badan...........
Z Score
Kesan Gizi

VI. RESUME

VII. DAFTAR MASALAH

No.Masalah Aktif Masalah Pasif

VIII. INNISIAL PLAN

Diagnosis kerja
Diferensial diagnosis
Terapi
Monitoring
Edukasi

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam