83: APNEA 565

Referensi yang
Dipilih
Alpay F, Sarici SU, Okutan V, Erdem G, Ozcan O, Gökçay E. Terapi imunoglobulin intravena dosis
tinggi pada penyakit kuning hemolitik imun neonatal. Acta Paediatr. 1999; 88: 216—219.
American Academy of Pediatrics. Komentar: ikterus neonatal dan kernikterus. Pediatri.
2001; 108: 763.
Bell E, Strauss RG, Widness JA, et a1. Uji coba acak pedoman liberal versus restriktif untuk
transfusi sel darah merah pada bayi prematur. Pediatri. 200S; 115: 1685—1691.
Bifano EM, Curran TR. Meminimalkan eksposur darah donor di unit perawatan intensif neonatal:
tren saat ini dan prospek masa depan. Clin Perinatol. 199S; 22: 657.
Bishara N, Ohls RK. Kontroversi terkini dalam pengelolaan anemia prematuritas.
$ emin Perinatol. 2008; 33: 29-34.
Blanchette VS, Rand ML. Gangguan trombosit pada bayi baru lahir: diagnosis dan
penatalaksanaan.
Semin Perinatol. 1997; 21: 53.
Blau J, Calo JM, Dozor D, Sutton M, Alpan G, La Gamma EF. Cedera usus akut terkait transfusi:
enterokolitis nekrotikans pada neonatus dengan berat lahir sangat rendah setelah transfusi
sel darah merah. J Pediatr 2011; 158: 403—409.
Brugnara C. Eritrosit neonatal dan kelainannya. Masuk: Nathan DG, Orkin S, eds.
Hematologi Bayi dan Anak. Edisi ke-7. Philadelphia, PA: Saunders; 2005.
Christensen RD. Hubungan antara transfusi sel darah merah dan necrotizing enterocolitis.
J Pediatr. 2011; 158: 349—350.
Crowley M, Kirpalani H. Pendekatan rasional untuk transfusi sel darah merah di ICU
neonatal. Curr Opin Pediatr. 2010; 22: 151—157.
Kirpalani H, Whyte RK, Andersen C, dkk. Studi Bayi Prematur yang Membutuhkan Transfusi
(PINT): uji coba terkontrol secara acak dari ambang batas transfusi restriktif (rendah)
versus liberal (tinggi) untuk bayi dengan berat lahir sangat rendah. J Pediatr. 2006; 149:
301—307.
Liley HG. Penyakit hemolitik imun pada bayi baru lahir. Masuk: Nathan DG, Orkin S, eds.
Hematologi Bayi dan Anak. Edisi ke-7. Philadelphia, PA: Saunders; 2008.
PC Nopoulos, Conrad AL, Bell EF, dkk. Hasil jangka panjang dari struktur otak pada bayi
prematur: efek transfusi sel darah merah liberal vs terbatas. Arch Pediatr Adolesc Med.
2011; 165: 443—450.
Valieva OA, Strandjord TP, Mayock DE, Juul SE. Efek transfusi pada bayi berat lahir sangat
rendah: studi retrospektif. J Pediatr. 2009; 155: 331—337.
Wylie BJ, D'Alton ME. Perdarahan fetomaternal. Obstet Gynecol. 2010; 11S: 1039—10û1.

83Apnea
I. Definisi. Apnea sering terjadi pada neonatus prematur dan merupakan masalah klinis
yang signifikan. Ini dimanifestasikan oleh ritme pernapasan yang tidak stabil, yang
mencerminkan ketidakdewasaan sistem kontrol pernapasan. Apnea juga bisa terjadi
akibat kondisi patologis lainnya, yang perlu disingkirkan sebelum diagnosis apnea
prematuritas diasumsikan. Sebaliknya, pernapasan berkala adalah kondisi yang tidak
berbahaya dan tidak memerlukan pengobatan apa pun. Apnea didefinisikan sebagai
penghentian pernapasan yang berlangsung setidaknya selama 20 detik dan disertai
dengan bradikardia, desaturasi oksigen, atau sianosis.
A. Apnea sentral. Ditandai dengan penghentian total upaya inspirasi tanpa bukti
obstruksi.
B. Apnea obstruktif. Bayi mencoba bernapas melawan jalan napas yang terhalang
yang mengakibatkan gerakan dinding dada tanpa aliran udara sepanjang episode
apnea.
566 NEONATOLOGI

C. Apnea campuran. Terdiri dari upaya pernapasan terhambat yang biasanya

diikuti oleh apnea sentral. Apnea obstruktif murni tanpa adanya masalah posisi
mungkin jarang terjadi.
D. Pernapasan berkala. Pernapasan berkala adalah pola pernapasan normal yang
diikuti oleh apnea selama 5 hingga 10 detik tanpa perubahan detak jantung atau
warna kulit. Pernapasan berkala terdiri dari pernapasan selama 10 hingga 15
detik diikuti oleh apnea selama S atau 10 detik, tanpa perubahan detak jantung
atau warna kulit, dan efek bersihnya mungkin hipoventilasi. Ini karena
ketidakseimbangan antara efek kemoreseptor perifer dan sentral pada
penggerak ventilasi. Pernapasan periodik pada bayi prematur seringkali
disebabkan oleh stimulasi yang berlebihan oleh kemoreseptor, sehingga
menyebabkan ketidakseimbangan. Prevalensi pernapasan berkala mendekati
100% pada bayi prematur <1000 g. Ini lebih sering terjadi selama tidur aktif.
Prognosisnya bagus, dan masih diperdebatkan apakah pernapasan berkala
dikaitkan dengan peningkatan risiko apnea prematuritas.
II. Insidensi. Angka kejadian apnea dan pernapasan periodik pada bayi cukup bulan belum
telah ditentukan secara memadai. Lebih dari 50% bayi dengan berat <1500 g dan 90
* / bayi dengan berat <1000 g mengalami apnea. Apnea campuran adalah tipe yang
paling umum (50 "%), diikuti oleh sentral (40%), dan kemudian obstruktif (10%).
III. Patofisiologi. Apnea prematuritas adalah gangguan perkembangan dan
mencerminkan keadaan kontrol pernapasan yang "fisiologis" daripada "patologis".
A. Transisi janin ke neonatal. Peningkatan Pao2 pascakelahiran agak mengurangi
respons kemoreseptor perifer, yang mengakibatkan penundaan singkat
permulaan pernapasan spontan. Efek ini meningkat bila neonatus terpapar
oksigen 100% selama resusitasi. Pola pernapasan yang belum matang dan
fungsi kemoreseptor pada bayi prematur dapat menunda penyesuaian postnatal
ini, mengingat lebih sedikit koneksi sinaptik dan lebih sedikit mielinisasi pada
bayi yang belum matang.batang otak.
B. Respon ventilasi terhadap hipoksia. Peningkatan transien pada laju pernapasan
dan volume tidal yang berlangsung selama 1-2 menit diikuti oleh penurunan
pernapasan spontan yang berkelanjutan. Respons unik terhadap hipoksia ini
dapat berlangsung selama beberapa minggu sebagai respons terhadap episode
hipoksia setelah lahir. Depresi hipoventilasi lanjut yang terkait dengan
penyesuaian pernapasan pascanatal yang tertunda ini terjadi pada bayi
prematur. Stimulasi kemoreseptor perifer akibat hipokapnia setelah
hiperventilasi juga dapat menyebabkan apnea.
C. Respon ventilasi terhadap chemoreflex laring. Kemorefleks laring dimediasi
melalui aferen saraf laring superior dan diasumsikan sebagai refleks protektif.
Respon berlebihan yang dibawa selama menyusui juga dapat menyebabkan
episode apnea.
D. Neurotransmitter dan apnea. Peningkatan kepekaan terhadap neurotransmiter
penghambat seperti GABA (asam y-aminobutirat), adenosin, serotonin, dan
prostaglanin mungkin berhubungan dengan apnea.
E. Variabilitas genetik dan apnea. Faktor genetik dan lingkungan dapat
menyebabkan apnea. Heritabilitas apnea prematuritas adalah 87% di antara
kembar sesama jenis. Sindrom hipoventilasi kongenital, yang didefinisikan oleh
kurangnya respons CO 2 selama tidur, diperkirakan terjadi karena mutasi faktor
transkripsi perkembangan Phox2b. Penipisan neuron yang parah pada
kelompok otot pernapasan diamati pada hewan percobaan karena mutasi di
atas.
F. Apnea terkait tidur. Kebanyakan apnea terjadi selama tidur aktif. Bayi prematur
tertidur b0% dari waktunya, dan 30% tidur aktif. Hubungan ini berlangsung
hingga usia 6 bulan. Selama tidur aktif terdapat keadaan elektrokortikal
tegangan rendah, penurunan gairah dari tidur, penurunan tonus otot, tidak
adanya aktivitas adduktor saluran napas bagian atas, dan penurunan dorongan
pernapasan. Pernapasan tidak teratur dan distorsi dinding dada inspirasi yang
terkait dengan penurunan dorongan ventilasi menyebabkan sedikit peningkatan
pada Pco arteri2. Respon ventilasi terhadap hipoksia dan sensitivitas ventilasi
83: APNEA 567

menjadi CO 2 lebih tertekan selama tidur aktif. Aktivasi neuron yang

mengandung serotonin yang merupakan bagian dari sistem gairah batang otak
berkurang hampir setengahnya selama tidur gelombang lambat dan menjadi
hampir diam selama tidur rapid eye movement (REM) melalui aktivasi input
GABAergic.
G. Saudara kandung dengan sindrom kematian bayi mendadak (SIDS). Studi
evaluasi pemantauan rumah kolaboratif (CHIME) menunjukkan bahwa kejadian
apnea adalah sama pada saudara kandung SIDS dan bayi cukup bulan.
H. Refluks gastroesofagus (GER) dan apnea. Penelitian telah menunjukkan tidak
ada hubungan temporal antara GER dan apnea. Tonus sfingter esofagus bagian
bawah yang menurun dan GER yang meningkat setelah apnea telah
didokumentasikan, tetapi apnea juga terjadi sebelum kejadian refluks. Apnea
dengan kejadian desaturasi dapat menyebabkan relaksasi sambungan
gastroesofageal dan dapat menjelaskan adanya formula yang sering ditemukan
pada faring bayi yang disedot selama kejadian apnea. Penelitian telah
menunjukkan bahwa obat anti-refluks tidak mengurangi apnea dan bradikardia.
IV. Faktor risiko
A. Ketidakmatangan fisiologis pusat pernapasan. Kondisi ini biasanya muncul
setelah 1-2 hari kehidupan, dan sering disebut sebagai apnea prematuritas
(AOP).
B. Penyebab sekunder
1. Neurologis. Trauma lahir, meningitis, perdarahan intrakranial, kejang,
asfiksia peri-natal, miopati atau neuropati kongenital, transfer narkotika
plasenta, magnesium sulfat (MgSO4), atau anestesi umum.
2. Paru. Defisiensi surfaktan, pneumonia, perdarahan paru, lesi saluran napas
obstruktif, pneumotoraks, hipoksemia, dan hiperkarbia.
3. Jantung. Penyakit jantung kongenital sianotik, hiper atau hipotensi, gagal
jantung kongestif, patent ductus arteriosis, peningkatan tonus vagal, dan
terapi prostaglandin.
4. Gastrointestinal. GER dan necrotizing enterocolitis (NEC).
5. Hematologi. Anemia.
6. Hipotermia atau hipertermia.
7. Metabolik. Asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia, dan hipo- atau
hipernatremia. fi. Kesalahan metabolisme bawaan.
9. Sepsis.
V. Klinis manifestasi. Sulit untuk memisahkan manifestasi klinis apnea dari
konsekuensi apnea. Gejala dan tanda tergantung pada durasi dan frekuensi apnea
dan sebagian besar berhubungan dengan hipoksia. Manifestasi klinis lainnya
bergantung pada etiologi apnea seperti intoleransi makan, lesu, ketidakstabilan
suhu, gelisah, kurang makan, depresi sistem saraf pusat (SSP), iritabilitas,
desaturasi, takipnea, takikardia, bradikardia, hipotonia, dan kejang.
VI. Diagnosa
A. Sejarah dan pemeriksaan fisik harus mencakup tinjauan faktor risiko ibu,
pengobatan, riwayat kelahiran, dan intoleransi makan. Pemeriksaan fisik harus
mencakup pencarian tanda neurologis abnormal dan tanda sepsis.
B. Studi laboratorium
1. Pemeriksaan septik lengkap (mis., Hitung darah lengkap [CBC], kultur yang sesuai)
2. Skrining untuk gangguan metabolisme
C. Pencitraan dan studi lainnya
1. Pencitraan untuk mengevaluasi atelektasis, pneumonia, kebocoran udara,
dan NEC, dan ultrasonografi kranial untuk mendeteksi perdarahan
intrakranial atau kelainan kongenital.
2. Elektroensefalogram (EEG) untuk menyingkirkan kejang, karena apnea
mungkin merupakan satu-satunya gejala kejang.
3. Polisomnografi menentukan jenis apnea dalam hubungannya dengan siklus
tidur bayi.
VII. Pengelolaan. Strategi pengobatan apnea prematuritas harus didasarkan pada
pemodulasian ritme pernapasan yang tidak stabil menjadi ritme yang lebih stabil.
(Lihat Bab 47.)
568 NEONATOLOGI

A. Manajemen farmakologis
1. Terapi metilxantin. Kafein, teofilin, dan aminofilin telah digunakan sebagai
stimulan pernapasan untuk mengurangi apnea prematuritas. Kafein dan
teofilin adalah pengobatan yang efektif untuk AOP. Awalnya, the- ophylline
adalah standar pengobatan dan membutuhkan pemantauan ketat dari kadar
serum. Sejak persetujuan Administrasi Makanan dan Obat-obatan AS (FDA)
terhadap kafein untuk penggunaan bayi, sebagian besar telah menggantikan
teofilin sebagai obat pertama.
untuk manajemen AOP. Methylxanthines meningkatkan ventilasi menit,
meningkatkan sensitivitas CO 2, menurunkan depresi hipoksia,
meningkatkan aktivitas diafragma, dan menurunkan pernapasan berkala.
Mungkin meningkatkan sensitivitas CO 2
komponen penting dari efektivitasnya. Efek samping yang umum termasuk
takikardia, intoleransi makan, muntah, gelisah, gelisah, dan iritabilitas. Efek
toksik dapat menyebabkan aritmia dan kejang. Methylxanthines
meningkatkan laju metabolisme dan konsumsi oksigen serta memiliki efek
diuretik ringan. Kafein memiliki efek samping yang jauh lebih sedikit, dapat
ditoleransi dengan lebih baik, dan memiliki indeks terapeutik yang tinggi jika
dibandingkan dengan teofilin. Kafein memiliki waktu paruh yang lama, yang
membuat rejimen dosis sekali sehari nyaman, dan pemantauan kadar kafein
pada dosis yang direkomendasikan jarang diperlukan. Lihat Bab 148 untuk
regimen dosis.
2. Doxapram. Doxapram adalah stimulan pernapasan nonspesifik yang ampuh.
Ini merangsang kemoreseptor perifer pada dosis rendah dan kemoreseptor
sentral pada dosis tinggi. Dosis kecil digunakan untuk pengobatan AOP. D
oxapram meningkatkan volume tidal dan ventilasi menit. Penelitian telah
menunjukkan keefektifan doxapram dalam mengurangi apnea ketika tahan
terhadap methylxanthines. Akibat absorpsi yang buruk, ini digunakan sebagai
infus intravena kontinyu. Efek sampingnya termasuk peningkatan tekanan
darah, perut kembung, mudah tersinggung, gelisah, peningkatan sisa
lambung, dan muntah. Lihat Bab 148 untuk regimen dosis.
B. Penatalaksanaan nonfarmakologis
1. Berbasis bukti
a. Rawan, kepala posisi yang ditinggikan. Dinding dada distabilkan dan
asynchrony thorocabdominal berkurang pada posisi tengkurap. Posisi
tengkurap bersama dengan posisi kepala ditinggikan menunjukkan
penurunan apnea dan bradikardi. Pengaruh posisi kepala pada
bradikardia dan hipoksia intermiten kurang terlihat pada bayi yang sudah
menerima pengobatan lain untuk apnea prematuritas.
b. Tekanan saluran napas positif berkelanjutan (CPAP). CPAP pada 4-6 cm
HO telah terbukti sebagai terapi apnea prematuritas yang aman dan efektif.
Ini lebih efektif pada apnea obstruktif daripada apnea sentral. Efektivitas
CPAP terkait dengan mempertahankan patensi jalan napas dan efek
belatnya. CPAP memberikan tekanan pembengkakan terus menerus
melalui faring bayi ke jalan napas untuk mencegah kolaps faring dan
atelektasis alveolar, dengan demikian meningkatkan kapasitas sisa
fungsional, mengurangi kerja pernapasan, meningkatkan oksigenasi, dan
menurunkan bradikardia. CPAP menurunkan pernapasan dan apnea
berkala.
c. Alirkan melalui kanula hidung. Aliran tinggi dan rendah melalui kanula
hidung dapat menjadi terapi tambahan yang berguna pada beberapa bayi
dengan apnea yang sudah menerima methylxanthines. Aliran yang tinggi
menghasilkan tekanan yang membengkak, terutama pada bayi dengan berat
lahir sangat rendah. Ini adalah bentuk pengobatan variabel dan tergantung
pada faktor-faktor seperti laju aliran, kebocoran hidung, dan penutupan
mulut. Tekanan jalan napas tidak dapat langsung dimonitor saat
menggunakan kanula hidung.
d. Ventilasi hidung tersinkronisasi. Perpanjangan CPAP adalah
administrasi ventilasi tekanan positif intermiten hidung (N-IPPV).
Disarankan agar lebih efektif daripada CPAP dalam mencegah
ekstubasikegagalan.
83: APNEA 569

2. Intervensi lain dengan kemanjuran yang tidak jelas

a. Penempatan selang makanan orogastrik versus nasogastrik. Tabung
nasogastrik meningkatkan resistensi hidung hingga 50 * / o; oleh karena itu,
selang makanan orogastrik kadang-kadang lebih disukai pada bayi prematur
dengan apnea.
b. Perawatan ibu kanguru (KMC). Penelitian telah menunjukkan bahwa bayi
yang menerima KMC mengalami penurunan episode apnea dan
bradikardia. Efek KMC dalam perbaikan apnea dan bradikardia sama
dengan yang terlihat pada posisi rawan.
c. Menjaga suhu lingkungan di ujung bawah kisaran termonstral. Peningkatan
suhu tubuh pada bayi meningkatkan ketidakstabilan pola pernapasan. Panas
berlebih harus dihindari, tetapi tidak ada data yang signifikan untuk
merekomendasikan suhu lingkungan tertentu yang dapat digunakan untuk
mengurangi kejadian AOP.
d. Stimulasi kasur air dan taktil yang berosilasi. Sinkronisasi pernapasan
dapat dicapai antara ritme pernapasan bayi dan generator ritme
eksternal (misalnya, kasur tiup yang dihubungkan ke respirator).
Sinkronisasi ini lebih baik setelah usia kehamilan 35 minggu (GA)
ketika AOP tidak lagi menjadi masalah besar, jadi intervensi ini
sebagian besar ditinggalkan. Baru-baru ini, stimulasi mekanosensori
stokastik menggunakan aktuator yang tertanam di kasur yang dirancang
khusus untuk stimulasi subkutan telah terbukti mengurangi durasi
desaturasi oksigen.
e. Stimulasi penciuman. Stimulasi penciuman memodulasi pola pernapasan
bayi, terutama selama tidur aktif ketika apnea lebih sering terjadi.
Masuknya bau yang menyenangkan ke dalam inkubator mengurangi
kejadian apnea dan bradikardia. Sebuah penelitian dilakukan dalam
kelompok kecil selama 24 jam.
f. Transfusi sel darah merah. Peningkatan dorongan pernapasan akibat
peningkatan oksigenasi jaringan adalah salah satu mekanisme yang
diusulkan untuk transfusi sel darah merah untuk memperbaiki AOP. Ada
bukti yang tidak signifikan untuk merekomendasikan transfusi untuk
mengobati AOP pada bayi anemia. Data tentang efek transfusi darah dalam
mengobati AOP masih bertentangan, meskipun tidak terkait dengan
frekuensi apnea, tetapi dikaitkan dengan peningkatan risiko displasia
bronkus / penyakit paru-paru kronis (BPD / CLD) dan NEC.
g. Pemberian oksigen. Penerapan oksigen aliran rendah menghasilkan
penurunan laju hipoksia dan apnea intermiten. Toksisitas oksigen harus
dipertimbangkan saat menggunakan modalitas pengobatan ini.
VIII. Perencanaan dan tindak lanjut pelepasan
A. Pertimbangkan untuk menghentikan kafeina pada usia 34 minggu pascamenstruasi.
B. Pendekatan yang lebih agresif adalah berhenti ketika bayi bebas apnea selama 7
hari tanpa memandang usia.
C. Jika asimtomatik selama 5 hari setelah menghentikan methylxanthines, anak
tersebut dapat dipulangkan tanpa terapi lebih lanjut.
D. Pertimbangan untuk pemantauan apnea rumah
1. Apnea gejala yang persisten pada usia> 56 minggu pascamenstruasi
2. Riwayat kejadian parah, yang tampaknya mengancam jiwa dan
polisomnografi abnormal
3. Bayi yang bergantung pada teknologi (mis., Ventilasi mekanis di rumah)
4. Administrasi oksigen rumah
5. Sindrom hipoventilasi sentral
IX. Prognosa. Apnea prematuritas sembuh dengan pematangan. Dasar fisiologis untuk
resolusi apnea diyakini sebagai mielinisasi batang otak. Hasil neurode- velopmental
yang buruk dikaitkan dengan keterlambatan mielinisasi pada bayi dengan apnea
prematuritas. Lain halnya, pada kebanyakan bayi apnea sembuh tanpa terjadinya
defisiensi jangka panjang.