PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN MENES
SD NEGERI CILABANBULAN 1
Alamat : Kp. Manungtung Desa Cilabanbulan Kec. Menes - Kab. Pandeglang (42262)
Email : sdn_cilabanbulan1@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN LAYAK BAYAR TUNJANGAN PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ADE WAWAN KUSMAWAN, S.Pd.SD

NIP : 19631229 198410 1 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Cilabanbulan 1, Kecamatan Menes – Kabupaten Pandeglang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Guru penerima tunjangan profesi di sekolah kami sudah memenuhi persyaratan

sebagai penerima tunjangan profesi, yaitu mengampu guru kelas yang sesuai/linear dengan
sertifikat pendidik dengan beban mengajar minimal 24 jam tatap muka per minggu.

2. Guru penerima tunjangan profesi di sekolah kami masih aktif mengajar dan tidak sedang atau
telah mengajukan permohonan yang mengakibatkan tidak dibayarkannya tunjangan profesi
seperti cuti bersalin, cuti umroh, cuti haji, mengundurkan diri sebagai guru, atau karena
sebab lain.

3. Guru penerima tunjangan profesi di sekolah kami sebanyak 5 guru dengan daftar nama
terlampir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pandeglang, 01 April 2021

Kepala Sekolah,

ADE WAWAN KUSMAWAN, S.Pd.SD

NIP. 19631229 198410 1 003