JOURNAL READING

A rare cause of acute severe upper airway obstruction that

required endotracheal intubation: adenoid hypertrophy

Disusun Oleh:

Ratu Miranda 1102016182

Rislamia Oktafiani 1102016189
Rizka Amalia 1102016190

Pembimbing:

dr. Hastuti Rahmi, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU TELINGA HIDUNG DAN

TENGGOROKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 02 – 15 NOVEMBER 2020

 A rare cause of acute severe upper airway obstruction that required
endotracheal intubation: adenoid hypertrophy

ABSTRAK

Hipertrofi adenoid adalah salah satu penyebab umum gangguan saluran napas bagian atas
pada anak-anak. Biasanya muncul dengan sleep-related breathing disorders dan umumnya
terjadi sekitar usia 4 tahun. Namun, perkembangan obstruksi saluran napas atas akut akibat
hipertrofi adenoid sangat jarang terjadi. Obstruksi jalan napas atas akut akibat hipertrofi
adenoid pada pasien berusia di bawah 1 tahun merupakan kondisi yang sangat tidak terduga.
Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk berkontribusi pada literatur dengan melaporkan
adanya hipertrofi adenoid yang menyebabkan obstruksi saluran napas akut yang parah yang
membutuhkan intubasi endotrakeal pada pasien laki-laki berusia 7 bulan.

PENDAHULUAN

Jaringan adenoid dan tonsil palatina merupakan dua dari empat bagian cincin Waldeyer, yang
terletak di faring. Jaringan adenoid tumbuh sebagai respons terhadap rangsangan antigen
yang banyak dijumpai pada anak usia dini, dan berangsur-angsur cenderung menyusut setelah
mencapai ukuran terbesar pada usia rata-rata 5 tahun. Tonsil palatina juga tumbuh hingga
rata-rata hingga umur 4 tahun, akibat seringnya infeksi kemudian mulai menyusut.
Adenoidektomi dan tonsillektomi dilakukan untuk menghilangkan resistensi saluran napas
bagian atas ketika jaringan adenoid dan tonsil palatina tumbuh terlalu besar dan
menyebabkan adanya obstruksi saluran napas atas/upper airway obstruction (UAO) .

Sleep-related breathing disorders yang disertai apnea merupakan salah satu indikasi pasti
untuk adenoidektomi dan tonsilektomi. Adenoidektomi dan tonsilektomi biasanya dilakukan
dalam satu operasi, tetapi dapat juga dilakukan pada waktu yang berbeda. Keputusan ini
mungkin berbeda berdasarkan temuan klinis pasien. sleep-related breathing disorders akibat
hipertrofi adenotonsiler/ adenotonsillar hypertrophy (ATH) sering terlihat pada anak usia 4–5
tahun, karena pada usia tersebut jaringan adenoid dan tonsil palatina telah mencapai ukuran
terbesarnya. Jika tidak diobati, ATH dapat menyebabkan kondisi serius seperti anomali

2
maksilofasial, hipertensi pulmonal dan kor pulmonal, dan dalam kasus yang sangat jarang
terjadi, UAO akut.

Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk berkontribusi pada literatur dengan menyajikan
dan mendiskusikan pasien laki-laki berusia 7 bulan dengan adenoid hypertrophy (AH) yang
menyebabkan UAO parah yang membutuhkan intubasi endotrakeal, suatu kondisi yang tidak
akan langsung terlintas dalam pikiran sebagi penyebab UAO akut pada bayi berusia di bawah
satu tahun.

KASUS

Seorang pasien laki-laki berusia 7 bulan dirujuk ke bagian gawat darurat anak dengan
gangguan pernapasan. Laju pernapasan 45 x/menit dan tidak ada demam. Pasien mengalami
gangguan pernapasan yang parah, stridor inspirasi, dan retraksi suprasternal. Pada
pemeriksaan fisik, tonsil palatina diamati hipertrofik derajat 3 tetapi tanpa infeksi aktif,
ekspirasi memanjang, dan tidak ada irama jantung yang abnormal, suara tambahan atau
murmur. Pengukuran gas darah arteri adalah pH: 7,25, SaO 2 : 80%, PCO2: 63,7, PO2: 69,1.
Pada pemeriksaan darah lengkap Hb : 11 g / dL dan analisis biokimia, elektrokardiogram, dan
radiografi dada posterior-anterior normal. Pasien segera dihubungkan ke BiPAP, tetapi
intubasi endotrakeal segera dilakukan karena peningkatan gangguan pernapasan dan
penurunan oksigen serta peningkatan karbon dioksida. Pasien kemudian dipindahkan ke unit
perawatan intensif anak (PICU). Informed consent diperoleh dari orang tua pasien.

Ketika status hemodinamik stabil di PICU, pasien dibawa ke ruang operasi dan pemeriksaan
sistem pernafasan atas dan bawah dilakukan dengan anestesi umum. Pemeriksaan jalan nafas
fiberoptik yang fleksibel menunjukkan bahwa jaringan adenoid mengisi nasofaring secara
lengkap, dan struktur laring normal (Gbr. 1). Pemeriksaan bronkoskopi tidak menunjukkan
adanya patologi seperti benda asing, kista subglotis, jaringan atau stenosis yang dapat
menyebabkan obstruksi jalan napas. Adenoidektomi dilakukan dan pasien dipindahkan ke
PICU (Gbr. 2). Perbaikan yang dramatis diamati, dan pasien diekstubasi satu hari setelah
operasi. Setelah observasi selama tiga hari di departemen otorhinolaringologi, pasien
dipulangkan dalam kondisi stabil.

3
Gambar 1. Gambar menunjukkan jaringan adenoid mengisi nasofaring secara lengkap
pada pemeriksaan serat optik fleksibel rongga hidung kanan. A: Jaringan adenoid; IC:
concha inferior; S: Septum hidung

Gambar 2. Gambar
menunjukkan spesimen bedah
jaringan adenoid berukuran sekitar 2,5
cm

Setelah 6 bulan tanpa gejala apapun,

tonsilektomi direncanakan untuk
pasien karena pasien tidur dengan
mulut terbuka, mendengkur, dan
obstructive sleep apnea (OSA). Informed consent diperoleh dari orang tua pasien. Pada usia
14 bulan, pasien menjalani tonsilektomi dan pemeriksaan nasofaring dengan anestesi umum.
Pada pemeriksaan fiberoptik fleksibel, tidak ada jaringan adenoid di nasofaring (Gbr. 3).
Pasien dipindahkan ke PICU untuk ekstubasi terkontrol pasca operasi, setelah itu pasien
dipantau di departemen otorhinolaryngology, dan tidak ada komplikasi yang diamati. Pasien
dipulangkan tanpa komplikasi, dan tidak ada gangguan pernapasan yang diamati pada
pemeriksaan tindak lanjut 6 bulan pasca operasi.

4
 Gambar 3. Gambar tidak menunjukkan jaringan adenoid di nasopharynx pada
pemeriksaan fiberoptik fleksibel rongga hidung kanan. A: Jaringan adenoid; S: Septum
hidung

DISKUSI

Pada populasi pediatrik, penyebab dari UAO akut diklasifikasikan menjadi infeksi dan non-
infeksi. Penyebab infeksi paling umum adalah laringotrakeitis, epiglottitis akut, trakeitis
bakteri, laryngeal diphtheria, abses retrofaring, abses tonsillar/peritonsillar, Ludwig’s angina,
dan infeksi mononucleosis. Penyebab non infeksi termasuk masuknya benda asing pada jalur
napas, edema angioneurotik, trauma saluran napas (tajam/tumpul), luka bakar saluran napas
(kaustik/termal), paralisis pita suara, dan disfungsi pita suara. Hipertropi adenotonsilar
sebagai penyebab dari UAO kronik dan UAO akut sangat jarang terlihat. Artikel yang
melaporkan mengenai kondisi ini masih terbatas.

Tidak terdapat kriteria definitive untuk adenotonsilektomi darurat. Liang dkk. mendefinisikan
kebutuhan darurat untuk AT yang separah OSA dihubungkan dengan hipoksemia akibat tidak
responsif terhadap oksigen. Brouillette dkk. menggunakan oksimetri sepanjang malam untuk
menentukan keadaan darurat pada AT dan anak-anak dengan tiga atau lebih desaturasi di
bawah 80% dianggap memiliki OSA yang parah. Karena itu, Brouillette dkk.
merekomendasikan AT darurat harus dilaksanakan pada pasien ini dalam 48 jam studi
oksimetri. Namun, tidak terdapat kriteria darurat AT untuk ATH, yang dapat menjadi UAO

5
akut yang parah dan membutuhkan intubasi endotrakeal dalam hitungan jam. Pada situasi ini,
tidak terdapat definisi yang jelas dalam literatur mengenai waktu untuk intervensi bedah.

Sdralis dkk. melaporkan mereka melakukan AT dini pada 17 anak-anak dengan UAO akut
karena tonsilitis akut selama periode 15 tahun, dan usia termuda pada anak-anak ini adalah 13
bulan. Coyle dkk. melaporkan keadaan AT darurat panas dilakukan karena kesulitan dalam
bernapas dan desaturasi mencapai 77% pada pasien laki-laki berusia 5 bulan yang telah
direkomendasikan untuk AT elektif untuk sleep-related breathing disorder pada saat usia 8
bulan. Sebagai tambahan, terdapat laporan morbiditas parah yang berkembang karena AH.
Khirani dkk. melaporkan OSA yang mengancam nyawa disebabkan oleh AH pada infant
dengan sindrom Noonan. Adenoid hipertropi sendiri mungkin tidak dapat menjelaskan OSA
yang mengancam nyawa pada pasien ini karena sindrom Noonan memiliki karakteristik
sebagai deformitas fasial khusus, perawakan pendek, deformitas dada, dan penyakit jantung
bawaan, jadi patologi yang menyertai ini dapat memfasilitasi perkembangan dari gagal napas
pada pasien-pasien ini. Malbora dkk. melaporkan pasien laki – laki berusia 6 tahun dengan
kebutaan kortikal sementara memiliki hubungan dengan hiperkapnia sebagai hasil dari
pelebaran ekstrem jaringan adenoid. AT darurat dilakukan dan tidak terdapat komplikasi atau
penemuan seperti visual atau gangguan pernapasan yang dilaporkan pada satu bulan follow
up pasca operasi.

Perkembangan dari gagal napas yang berkembang menjadi intubasi endotrakea akibat AH
pada anak 7 bulan sangat tidak diduga. Tidak terdapat komorbid apapun pada pasien ini
membuat kasus ini semakin jarang. Dalam pengetahuan penulis ini, tidak terdapat laporan
sebelumnya mengenai pasien di bawah 1 tahun dengan kondisi yang mirip. Hal ini dapat
dianggap bahwa pasien saat ini tidak memiliki kemampuan untuk mempelajari respirasi oral
karena usia yang masih muda dan juga hal tersebut dapat menyebabkan keluhan pernapasan
yang parah.

Hipertropi adenotonsilar dapat menjadi spektrum penemuan dari UAO sederhana sampai
kondisi mengancam nyawa. Ini juga harus selalu ada di pikiran bahwa ATH pada anak – anak
dapat menyebabkan UAO akut.

6
 Daftar Pustaka

Yıldırım U, Kemal Ö, Kavaz E, Atmaca S, Koyuncu M (2019). A rare cause of acute severe
upper airway obstruction that required endotracheal intubation: adenoid hypertrophy.
Department of Otorhinolaryngology, Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine,
Samsun, Turkey. Turk Pediatri Ars 2020; 55(2): 199–202.