PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARISA
Jl. MH Thamrin Desa Palopo
Email : puskesmas.marisa@gmail.com

No Komponen Indikator Kesesuaian Keterangan

1 Input a Perda Pelayanan Jejaring  ⎕Ya ⎕ Tidak  
b Visi dan Misi Puskesmas  ⎕Ya ⎕ Tidak  
 ⎕Ya ⎕ Tidak  
c STR Petugas  ⎕Ya ⎕ Tidak  
d Tupoksi Petugas  ⎕Ya ⎕ Tidak  
e Poster Informasi Kesehatan  ⎕Ya ⎕ Tidak  
f Kelengkapan alkes  ⎕Ya ⎕ Tidak  
   
2 Proses a Pelayanan Spesifik yang diamati  ⎕Ya ⎕ Tidak  
b Sterilisasi Alat  ⎕Ya ⎕ Tidak  
c Tata cara Penyimpanan Alat  ⎕Ya ⎕ Tidak  
d Pemantauan Kondisi Alat  ⎕Ya ⎕ Tidak  
e Penyimpanan Obat  ⎕Ya ⎕ Tidak  
f Penataan Obat  ⎕Ya ⎕ Tidak  
g Pengisian Rekam Medis  ⎕Ya ⎕ Tidak
h Ketersediaan APD  ⎕Ya ⎕ Tidak  
3 Output a Administrasi Pembukuan  ⎕Ya ⎕ Tidak  
b Kelengkapan Laporan Program  ⎕Ya ⎕ Tidak  
c Form Rujukan  ⎕Ya ⎕ Tidak  
d Form Inform Consent  ⎕Ya ⎕ Tidak  
e Form Pemeriksaan Laboratorium  ⎕Ya ⎕ Tidak  
   
   
 
4 Tata Ruang a Kebersihan Ruangan  ⎕Ya ⎕ Tidak  
  (K3) b Kebersihan Lingkungan Pustu  ⎕Ya ⎕ Tidak  
    c Tata Ruang  ⎕Ya ⎕ Tidak  
   
d Apar  ⎕Ya ⎕ Tidak  
   
    e Ketersediaan Air  ⎕Ya ⎕ Tidak  
  f Ketersediaan listrik  ⎕Ya ⎕ Tidak  
Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :

Mengetahui, Petugas

dr. Noernahar Septisari Usman (……………………………….)