Lampiran 3

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Irma Setiawati

NIM : 160309
Tempat Praktek : RSUD UNGARAN (Ruang Dahlia)
Tanggal : 6 Oktober 2019

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Rabu, 6 Oktober 2019 di ruang Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah
Ungaran secara alloanamnesa dan autoanamnesa.

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. H
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Jambu No.6 Perum Griya Karya Adiguna, Ungaran Timur
No. RM : 592388
Tanggal Masuk RS : 5 Oktober 2019 Jam : 20:00 WIB
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. I
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S1
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Jambu No.6 Perum Griya Karya Adiguna, Ungaran Timur
Hubungan dg pasien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri, Skala nyeri 6 dibagian abdomen kanan bawah
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Provocative/ palliative
- Apa penyebabnya
Tn. H mengatakan penyebabnya sering makan makanan pedas.
- Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Tn. H mengatakan hal yang bias mengurangi nyeri saat dibuat istirahat, setelah
minum obat.
b. Quantity/ quality
- Bagaimana dirasakan
Tn. H mengatakan nyeri pada daerah abdomen kanan bawah dan menyebar
keseluruh abdomen seperti rasa tertusuk-tusuk.
- Bagaimana dilihat
Tn. H terlihat cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah dan
konsentrasi menjawabpertanyaan dan terlihat lemas diatas tempat tidur.
c. Region
- Dimana lokasinya
Nyeri tekan pada bagian abdomen kanan bawah
- Apakah menyebar
Nyeri menyebar kebagian seluruh abdomen yang dirasakan Tn. H
d. Severity
Tn. H mengatakan keadaan sekarang sangat mengganggu aktivitas sehari-hari
akibat nyeri yang dirasakan.
e. Time
 Nyeri timbul saat bergerak, nyeri selama 10 menit, intensitas nyeri sedang

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebeelumnya pernah dirawat dirumah sait sekitar 2 bulan yang lalu
dengan keluhan maag.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menurun (DM,
Hipertensi), dan tidak memiliki riwayat penyakit menular (AIDS, Hepatitis, TBC).
5. Genogram

Keterangan Genogram :
: Pasien
: Perempuan
: Laki Laki
: Meninggal
: Tinggal Serumah

C. REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan umum : tampak meringis menahan nyeri
Kesadaran : Compos mentis
Skala Koma Glasgow : Verbal : normal (5), Psikomotor : dapat melokalisir rangsang
nyeri, Mata : membuka mata spontan.
TB / BB : 172 cm / 72 Kg
Tanda-tanda vital :
- Nadi : 80 x/menit
- Temp : 36,50 C,
- RR : 20 x/menit
- Tensi : 140/100 mmHg.

1. Sistem Pernafasan
Gejala (Subyektif) :
a. Dispnea : tidak ada
b. Riwayat Penyakit Pernapasan : tidak memiliki riwayat penyakit pernafasan
c. Pemajanan terhadap Udara Berbahaya : tidak terpapar
d. Kebiasaan Merokok : riwayat merokok 5 tahun yang lalu
e. Batuk : Ya
f. Sputum : tidak ada sputum
g. Penggunaan Alat Bantu : tidak menggunakan alat bantu penglihatan
maupun pendengaran.

Tanda (Obyektif) :
a. Inspeksi
- Kelainan Tulang Belakang : Tidak ada
- Warna Kulit : Tidak Sianosis
- Lesi pada Dinding Dada : Tidak ada
- Terdapat Luka Post Operasi : Tidak ada
- Terpasang WSD (kateter pada rongga thoraks) : Tidak ada
- Clubbing Finger (kelainan bentuk jari) : Tidak
- Dada : Simetris
- Pergerakan Dada : Teratur
 - Frekuensi dan Irama Pernapasan : 20 kali/menit, irama reguler
- Pola Nafas : Normal
- Retraksi : Ada

b. Palpasi
- Taktil Fremitus : Normal
- Nyeri Tekan : tidak ada
- Massa Abnormal : tidak ada
- Ekspansi paru : simetris
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler
- Friction Rub : Tidak Ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif) :
a. Palpitasi : tidak ada
b. Nyeri Dada : tidak ada
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung : Tidak

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Inspeksi
- Sklera : Ikterik
- Konjungtiva : Anemis
- Ictus Cordis : Tampak
- Pulsasi Katup : Tampak

b. Palpasi
 - Heart Rate
Frekuensi : 85 kali/menit
Ciri denyutan :  Pulsus Anarkot  Pulsus Seler
 Pulsus Paradoks  Pulsus Alternans
Irama :  Teratur  Pulsus Bigemini
 Pulsus Trigeminus  Pulsus Ekstra Sistole
Isi nadi :  Kuat  Lemah
- Arteri Karotis :  Teraba  Tidak
 Kuat  Lemah
- Ictus Cordis : Teraba : Thrill  Ya  Tidak
- JVP : ................ cmH2O
- CVP : ................ cmH2O
- Ekstremitas : Edema :  Ya, Derajat Edema ...  Tidak
- Kulit :  Hangat  Dingin  Lembab
- Capillary Refill :  >3 detik  ≤3 detik
- Lain – Lain :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung :
- Batas jantung :  Normal  Tidak Normal
- Lain – Lain :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

d. Auskultasi
 - Bunyi Jantung I, II :  Teratur  Tidak Teratur
- Gallop :  Ada  Tidak Ada
- Murmur/Bising Jantung :  Ada  Tidak Ada
- Derajat murmur : ………………………………………………………
- Lain – Lain :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Diit biasa (tipe) : ……………….. Jumlah makan per hari : ………….
b. Pola diit : ……………….. Makan terakhir : …………………..
c. Nafsu/selera makan : ……………….. Mual muntah : …………………..
d. Nyeri ulu hati : ………………………………………………………....
e. Alergi makanan : ………………………………………………………....
f. Masalah mengunyah/menelan : ……………………………………………….
g. Pola BAB : …………………………………………………….
h. Kesulitan BAB : Kontipasi : …………….. Diare : ……………….
i. BAB terakhir : …………………………………………………….
j. Riwayat perdarahan : …………………………………………………….
k. Riwayat inkontinensia alvi : …………………………………………………….
l. Riwayat hemorid : ……………………………………………..…….
m. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Kondisi mulut : Gigi : ………... Mukosa mulut : …………. Lidah : …………
 b. Antropometri
Berat badan : ………………………..
Tinggi badan : ……………………….
IMT : ......................................
LILA : ......................................
c. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)
Hb : ........................................
Albumin : ........................................
Protein : ........................................
Lainnya : ........................................
d. Clinical Appearance (penampilan klinik)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
e. Diet (gangguan/ kebiasaan pola makan)
 Mual  Muntah  Makanan sebelumnya, jelaskan .......................................
Lain – lain : ..............................................................................................................
f. Inspeksi :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
g. Auskultasi :
- Bising usus : …………………………………………………………
- Pengkajian peristaltik :  Normal  Hipoaktif  Hiperaktif
h. Palpasi :
 Nyeri tekan, kuadran .............................  Masa : ...................
 Edema : .................  Ascites : ...........................  Turgor kulit : .................
Lain – Lain : .........................................................................................................
i. Perkusi :  Thympani  Hiperthympani  Lainnya, sebutkan : ........................
j. Hemoroid :  Ada, derajat ......  Tidak ada

4. Sistem Perkemihan
 Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : …………………………………..
b. Riwayat penggunaan diuretik : …………………………………..
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kensing : …………………………………..
d. Kesulitan BAK : …………………………………..
e. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pola BAK : Dorongan : ………… Frekuensi : ……………Retensi : ………..
b. Perubahan kandung kemih : Distensi kandung kemih : ……………………….
c. Karakteristik urine : Warna : ………… Jumlah : ………………Bau :………..
d. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

5. Sistem Persyarafan
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Rasa ingin pingsan/pusing…………………………………………………
b. Sakit kepala
P………….
Q…………
R…………
S…………
T…………
c. Kesemutan,/kebas/kelemahan……………………………………………….
d. Kesulitan Menelan
e. Gejala sisa stroke…………………………………………………………..
 f. Kejang
- Urutan Kejang
- Karakter dari Gejala Kejang
- Faktor Pencetus
- Riwayat Kejang
- Penggunaan Obat Kejang
g. Status postikal……………………….. cara mengontrol …………………….
h. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan Saraf Kranial
b. Pemeriksaan Fungsi Sensorik
c. Pemeriksaan Fungsi Motorik
d. Pemeriksaan Refleks
e. Pemeriksaan Saraf Otonom
f. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

6. Sistem Immune
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
Riwayat Imunisasi :
a. BCG 
b. Hepatitis A 
c. Hepatitis B 
d. DPT 
e. Polio 
 f. Tifoid 
g. Varisela 
h. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)

7. Sistem Reproduksi
Pria
Gejala (Subjektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Rabas penis : ………………………………………………………..
b. Gangguan prostat : ………………………………………………………..
c. Sukumsisi : ……………………………………………………….
d. Vasektomi : ……………………………………………………….
e. Melakukan pemeriksaan sendiri : …………………………………………..…..
f. Payudara/testis : ………………..
g. Protoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : ……………………………………..
i. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan : …………………………………………….
b. Payudara/testis : …………………………………………….
c. Kutil genital/lesi : …………………………………………….
d. Lain – lain :
 ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Wanita
Gejala (Subjektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Usia menarche : ………………………………………………………
b. Lamanya siklus : ……………………………………………………….
c. Durasi : ……………………………………………………….
d. Periode menstruasi terakhir : …………………………………………………….
e. Menopause : ……………………………………………………….
f. Rabas vagina : ………………………………………………………….
g. Perdarahan : …………………………………………………………..
h. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri : ……………………………………….
i. PAP Smear terakhir : …………………………………………………………..
j. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Pemeriksaan payudara
b. Pemeriksaan genetalia :
- Flour abuse :  tidak ada  ada, sebutkan karakteristiknya
- Lesi :  tidak ada  ada, jelaskan riwayat
c. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (Subyektif): (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
 a. Riwayat cidera kecelakaan: …………………………………………………….
b. Fraktur/dislokasi : ………………………………………………………..
c. Arthritis/sendi tak stabil : ………………………………………..…………..
d. Masalah punggung : ……………………………………………………
e. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid :
j. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Massa/tonus otot : ……………………………………………………
b. Postur : ……………………………………………………
c. Tremor : ……………………………………………………
d. Rentang gerak :………………………………………………………..
e. Kekuatan : ……………………………………………………
f. Deformitas : ……………………………………………………
g. Kelainan Fungsi :…………………………………………………….
h. Bengkak :…………………………………………………….
i. Kekakuan :…………………………………………………….
j. Infeksi :…………………………………………………….
k. Instabilitas Ligament :…………………………………………………….
l. Gait/Posisi Jalan Pasien :…………………………………………………….
m. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
9. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Poliuria :………………………………………………………….
b. Polidipsia :………………………………………………………….
c. Polifagia :………………………………………………………….
d. Susah Tidur :………………………………………………………….
e. Sering Merasa Lemah :………………………………………………………….
f. Mudah Lelah :………………………………………………………….
g. Emosi Labil :………………………………………………………….
h. Gangguan Penglihatan (Mata Kabur) :…………………………………………..
i. Perubahan Menstruasi/Libido :…………………………………………..
j. Sering Luka :………………………………………….
k. Riwayat Penggunaan Kortikosteroid Jangka Panjan :…………………………..
l. Riwayat Penyakit Keturunan dalam Keluarga :…………………………..
m. Riwayat Trauma Kepala :………………………….
n. Riwayat Pengangkatan Kelenjar Thyroid :…………………………...
o. Riwayat Defisiensi Iodin :…………………………..
p. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Keterlambatan Pubertas :……………………………………………………….
b. Tubuh Sangat Pendek :……………………………………………………….
c. Luka Sulit Sembuh :……………………………………………………….
d. Peningkatan Suhu Tubuh :……………………………………………………….
e. Penurunan Berat Badan :……………………………………………………….
f. Tremor :……………………………………………………….
g. Berjerawat Banyak :……………………………………………………….
h. Moon Face :……………………………………………………….
i. Buffalo Hump (Punuk) :……………………………………………………….
j. Striae pada Abdomen :……………………………………………………….
 k. Edema :……………………………………………………….
l. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

10. Sistem Integumen

Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Riwayat Gangguan Kulit : …………………………………
b. Keluhan Klien : ……………………………………………………
c. Lain – lain :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Penampilan Lesi Kulit : ……………………………………………………
b. Lokasi Lesi Kulit
- Regio : ……………………………………………………
- Regio Relatif : ……………………………………………………
c. Jumlah Lesi Kulit : ……………………………………………………
d. Penyebab lesi kulit : ……………………………………………………
e. Abnormalitas Kuku : ……………………………………………………
f. Abnormalitas Rambut : ……………………………………………………
g. Penyebaran/Kualitas Rambut : ……………………………………………………
h. Diaforesis : …………………………….……………………
i. Laserasi : ……………………………………………………
j. Ulserasi : ……………………………………………………
k. Ekimosis : ………………………………………………….
l. Luka Bakar (Derajat/Persen) : …………………………………………………….
m. Drainase : ………………………………………………………
 n. Ruam Kulit Primer
- Makula :  Ada  Tidak Ada
- Eritema :  Ada  Tidak Ada
- Papula :  Ada  Tidak Ada
- Nodula :  Ada  Tidak Ada
- Vesikula :  Ada  Tidak Ada
- Bula :  Ada  Tidak Ada
- Pustula :  Ada  Tidak Ada
- Urtika :  Ada  Tidak Ada
o. Ruam Kulit Sekunder
- Skuama :  Ada  Tidak Ada
- Krusta :  Ada  Tidak Ada
- Erosi :  Ada  Tidak Ada
- Ekskoriasi :  Ada  Tidak Ada
- Ulkus :  Ada  Tidak Ada
- Rhagaden :  Ada  Tidak Ada
- Parut :  Ada  Tidak Ada
- Keloid :  Ada  Tidak Ada
- Abses :  Ada  Tidak Ada
- Likenifikasi :  Ada  Tidak Ada
- Guma :  Ada  Tidak Ada
- Hiperpigmentasi :  Ada, Ukuran : ..... Bentuk : .....  Tidak Ada
p. Lain – lain :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

11. Sistem Sensori

Gejala (Subyektif) :
 Tanda (Obyektif) :

12. Sistem Hematologi

Gejala (Subyektif) : (tambahkan narasi kalimat jika ada masalah pada sistem ini)
a. Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan) :
b. Riwayat kesehatan klien :
 Keganasan, kemoterapi : menyebabkan leukemia dan mielodisplasia
 Hepatitis : menyebabkan anemia
 Kehamilan : menyebabkan anemia dan sindrom HELLP (Hemolisys
Elevated Liver Enzyme and Low Platelet Count)
 Trombosis vena : menyebabkan trombopilia
c. Lain – lain
: .................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..

Tanda (Obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Jenis golongan darah
b. Tanda-tanda infeksi : demam, menggigil………….
c. Perdarahan : epistaksis, ptekie, purpura, perdarahan gusi, ekimosis, menorhagi,
hematrosis
d. Warna kulit : pucat, ikterik/ jaundice, koilonesia
e. Dispnea, nyeri dada, ortostasis
f. Pica (pada anemia defisiensi besi) :……….
g. Perut terasa penuh, mudah kenyang (menunjukkan splenomegali) :
h. Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian (pada anemia megaloblastik)
i. Pruritus (pada polisitemia dan penyakit Hodgkin)
j. Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia)
k. Glositis
 l. Limpadenopati
m. Nyeri tulang/ tenderness : pada myeloma multiple
n. Lain – lain
: .................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..

D. DATA PENUNJANG
Dicantumkan hari & tanggal
1. Pemeriksaan Laboratorium
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen
b. EKG
c. EEG
d. USG
e. CT Scan
f. MRI
g. Bronkoskopi
h. Dll

3. Terapi Medikasi
TANGGAL & WAKTU
NAMA
No. DOSIS INDIKASI Tgl ... Tgl ...
OBAT
Pagi Sian Mlm Pagi Sian Mlm
 : ... g : ... : ... : ... g : ... : ...
Jenis : Per oral
1.
2.
Jenis : Injeksi
1.
2.
Jenis : Supositorial
1.
2.
Jenis : Lain - lain
1.
2.
Ket :
a) Tuliskan nama obat secara lengkap, bukan berupa singkatan
b) Lengkapi nama kandungan obat (bukan nama merk dagang) obat sesuai
dengan jenis obatnya
c) Isikan dosis obat secara lengkap (berapa mg, berapa kali sehari.
Example : 3 x 500 mg)
d) Beri tanda centang pada masing – masing tanggal setiap pemberian obat
e) Indikasi obat : berisi kegunaan / fungsi obat (contoh : analgesik/ anti
piretik/anti hipertensi/ anti emetik/ multivitamin/ dll)
4. Tanda – Tanda Vital
Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
No Jenis Tgl ... Tgl ...
Pagi : . Siang : Mlm : Siang : Pagi : Mlm :
. Pemeriksaan
.. ... ... ... ... ...
1 Tek. Darah
2 Suhu
3 Nadi
4 Pernapasan
II. ANALISA DATA

DATA INTERPRETASI MASALAH

NO
(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 2 3 4
DS :

DO :

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………

IV. RENCANA KEPERAWATAN

NO TANDA
TUJUAN & NOC NIC
DP TANGAN
Tujuan : setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan selama ... x ... jam maka 1.
masalah .... akan teratasi dengan 2.
Kriteria Hasil : 3.
NOC : .... Dst

NIC :
 1.
2.
3.
Dst

V. CATATAN KEPERAWATAN

HARI &
NO TANDA
TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
DP TANGAN
PUKUL
DS :
DO :

DS :
DO :

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI & TANGGAL TANDA

RESPON PERKEMBANGAN
DP PUKUL TANGAN
S:
O:

A:

P: