KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Jalan Jenderal Sudirman, Gedung D Lantai 12, Senayan, Jakarta 10270
Telepon/Faks : (021) 57974108

Nomor : 0 5 6 7 /B5/GT/2021 3 Maret 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Bimbingan Teknis (Bimtek) Pemenuhan
Guru Pembimbing Khusus Tahap Penguasaan Keterampilan

Yth.
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi;
2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.
(daftar terlampir)

Dengan hormat, dalam rangka pelaksanaan pemenuhan guru pembimbing khusus di sekolah
penyelenggara pendidikan inklusif, Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Pendidikan
Menengah dan Pendidikan Khusus, Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan akan
melaksanakan kegiatan Bimtek Pemenuhan Guru Pembimbing Khusus Tahap Penguasaan
Keterampilan.
Berkenaan dengan hal tersebut, mohon perkenan Saudara untuk menugaskan guru-guru
sebagaimana terlampir untuk berpartisipasi aktif dalam kegiatan tersebut yang akan diselenggarakan
pada:

hari, tanggal : Selasa s.d. Jumat, 16 s.d.19 Maret 2021

tempat : Aston Banyuwangi Hotel & Conference Hotel
Jl. Brawijaya, Lingkungan Cuking, Mojopanggung, Kec. Giri,
Kab. Banyuwangi, Jawa Timur 68425. Telp. (0333) 3383888.
pembukaan : Selasa, 16 Maret 2021 pukul 14.00 WIB
penutupan : Jumat, 19 Maret 2021 pukul 11.00 WIB

Untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan dimaksud, setiap peserta:

1. Menyerahkan surat tugas dari Dinas Pendidikan Provinsi (untuk SMA/SMK) dan
Kab/Kota setempat;
2. Menyerahkan SPPD yang ditandatangani oleh pimpinan/atasan langsung (Dinas Pendidikan),
rangkap 2, stempel dan tandatangan asli;
3. Membawa laptop serta bahan-bahan yang mendukung kegiatan;
4. Membawa hasil On The Job Training (OJT);
5. Membawa hasil Rapid /Swab Test dengan maksimal biaya Rp. 150.000 (kuitansi diberikan
kepada panitia);
6. Bagi yang menggunakan perjalanan darat wajib menyerahkan bukti biaya perjalanan resmi (tiket
kereta, bus, dan taksi).

Perlu kami sampaikan bahwa seluruh biaya kegiatan ini ditanggung oleh Direktorat Guru dan
Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah dan Pendidikan Khusus. Untuk informasi lebih lanjut
dapat menghubungi Saudari Dian Tetra (082213111899) dan Saudari Cipta Putriana
(082213111974) pada jam kerja.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Guru dan Tenaga Kependidikan

Pendidikan Menengah dan
Pendidikan Khusus,

Dr. H. Yaswardi, M,Si..

Tembusan: NIP. 196312151987031001
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan (sebagai laporan);
2. Kasubbag TU Direktorat GTK Dikmen dan Diksus;
3. Guru bersangkutan sebagai undangan.
Lampiran Surat Direktur GTK Pendidikan Menengah dan Pendidikan
Khusus Nomor : 0567/B5/GT/2021
Tanggal : 3 Maret 2021

Daftar Undangan

Angkatan 15
No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi
SMP Negeri 3 Srono Satu Kab.
1 Hermin Sulistijorini Jawa Timur
Atap Banyuwangi

SMP Muhammadiyah 11 Kab.

2 Dwi Astuti Trisnaningsih Jawa Timur
Rogojampi Banyuwangi

SMP Karya Dharma Kab.

3 Suliyah Jawa Timur
Purwoharjo Banyuwangi

SMP Muhamadiyah 3 Kab.

4 Rohimah Jawa Timur
Banyuwangi Banyuwangi

SMP Muhamadiyah 3 Kab.

5 Tjahjono Rudi R Jawa Timur
Banyuwangi Banyuwangi

Mohammad Buyung Ula Kab.

6 SMP PGRI 16 Purwoharjo Jawa Timur
Pramunsi Banyuwangi

Kab.
7 Bachris Rochmadi SMAN 1 Tegaldlimo Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
8 Muhammad Musofa SMP Bustanul Makmur Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
9 Mohamad Sanur H.B. SMKn Kalibaru Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
10 Wiwik Sri Sunarsih SMP Negeri 2 Rogojampi Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
11 JayuSMAN SMP Negeri 2 Rogojampi Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
12 Idha Nurhayati SMP Negeri 2 Sempu Jawa Timur
Banyuwangi

SMP Negeri 3 Kab.

13 Winarsih Jawa Timur
Banyuwangi Banyuwangi
 Angkatan 15
No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi
SMP Negeri 3 Kab.
14 Mariana Sari Jawa Timur
Banyuwangi Banyuwangi

Kab.
15 Sunatin SMP Negeri 2 Cluring Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
16 Atikah SMP Negeri 2 Glagah Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
17 Widorini SMP Negeri 2 Glagah Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
18 Yeti Chotimah,S.Pd SMP Negeri 3 Rogojampi Jawa Timur
Banyuwangi

SMP Negeri 5 Kab.

19 Niluh Putu Setianda Jawa Timur
Banyuwangi Banyuwangi

Kab.
20 Pujiwati Dwi Utami SMP Negeri 1 Cluring Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
21 Lestarini SMP Negeri 1 Siliragung Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
22 Anita Meilyna SMP Negeri 1 Tegalsari Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
23 Eka Asfarina Hidayah SMP Negeri 1 Muncar Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
24 Nurrodin SMP Negeri 1 Kabat Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
25 Kustanti Prasetyaningtyas SMP Negeri 1 Wongsorejo Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
26 Muji Astuti SMP Negeri 1 Wongsorejo Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
27 Ernawati SMP Negeri 1 Wongsorejo Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
28 Amir Mawardi SMAN Glenmore Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
29 Prima Fajardiokta SMAN Pesanggaran Jawa Timur
Banyuwangi
 Angkatan 15
No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi
Kab.
30 Nur Chotimah SD Negeri 1 Karangrejo Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
31 Lulus Sujatmiko. SD Negeri 1 Kedungringin Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
32 Erna Puji Astuti SD Negeri 1 Jelun Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
33 Isnain Dwi Arif Saputra SD Negeri 1 Grajagan Jawa Timur
Banyuwangi

SD Negeri 1 Kab.
34 Mistari Efendi Jawa Timur
Sumberkencono Banyuwangi

Kab.
35 Wahyu Kurniati SD Negeri 1 Temuguruh Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
36 Santi Indrawati SD Negeri 1 Tapanrejo Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
37 Azizah Mohammad SD Negeri 1 Pesucen Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
38 Euis Nur Jannah SD Negeri 1 Panderejo Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
39 Mislan SDn 1 Pakel Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
40 Emi Kustianingsih SD Negeri 1 Pakis Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
41 Sayu Rohimah SD Negeri 1 Sidowangi Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
42 Rosalina Setorsi SD Negeri 1 Segobang Jawa Timur
Banyuwangi

SMP Negeri 2 Licin Satu Kab.

43 Karyono Jawa Timur
Atap Banyuwangi

Kab.
44 Luh Titis Siswoyo SD Negeri Pengantigan Jawa Timur
Banyuwangi

Kab.
45 Linda Rosita Nurmayati SD Negeri 2 Watukebo Jawa Timur
Banyuwangi
 Angkatan 15
No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi
Kab.
46 Diana Nurul Megawati SMP Islam As Syuhada 45 Jawa Timur
Bondowoso

UPTD SPF SMP Negeri 1 Kab.

47 Siti Nurfarida P.W Jawa Timur
Jambesari Darus Sholah Bondowoso

UPTD SPF SMP Negeri 1 Kab.

48 Widarso Pujianto Eko Putro Jawa Timur
Sukosari Bondowoso

UPTD SPF SMP Negeri 1 Kab.

49 Tri Indriawati Jawa Timur
Grujugan Bondowoso
UPTD SPF SD Negeri
Kab.
50 Firdiansyah Aqil Annazal Tangsil Kulon 1 Kec. Jawa Timur
Bondowoso
Tenggarang
Kab.
51 Wahyudi SMP Darul Jannah Jawa Timur
Bondowoso

Kab.
52 Frisca Dwi Setyawati SMP Darul Jannah Jawa Timur
Bondowoso

UPTD SPF SMP Negeri 3 Kab.

53 Nasrul Amin Jawa Timur
Satu Atap Maesan Bondowoso

UPTD SPF SMP Negeri 3 Kab.

54 Arif Mahmudi Jawa Timur
Satu Atap Maesan Bondowoso

Kab.
55 Lailatul Latifah SMP Nu 04 Jawa Timur
Bondowoso
Unit Pelaksana Teknis
Daerah (Uptd) Satuan
56 Sudarto Siswodiharjo Kab. Jember Jawa Timur
Pendidikan SMPn 2
Wuluhan
SDs Al Baitul Amien 02
57 Mutmainnah Kab. Jember Jawa Timur
(Full Day School)

SMP Islam (SMI)

58 Achmad Trawikhi Kab. Lumajang Jawa Timur
Lumajang

59 Vinny Baenaraja Pelupessy SMAS PGRI 1 Lumajang Kab. Lumajang Jawa Timur

60 Aji Agus Purwanto SMAS PGRI 1 Lumajang Kab. Lumajang Jawa Timur

61 Eka Sylvia Nur Febrina SMAS PGRI 1 Lumajang Kab. Lumajang Jawa Timur
 Angkatan 15
No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi

62 Elok Fadiyah SMP Negeri 1 Sumbersuko Kab. Lumajang Jawa Timur

63 Uswatun Hasanah SMP Negeri 1 Tekung Kab. Lumajang Jawa Timur

64 Etika Rahmawati SMP Negeri 1 Ranuyoso Kab. Lumajang Jawa Timur

65 Tri Retno Widiastuti SMP Negeri 1 Ranuyoso Kab. Lumajang Jawa Timur

SMP Negeri 1 Padang

66 Rini Handajani Kab. Lumajang Jawa Timur
Lumajang

67 Vivin Okvianti SMP Negeri 3 Pasirian Kab. Lumajang Jawa Timur

Yayang Wahyu Pradana

68 SMK Muhammadiyah Kab. Lumajang Jawa Timur
Prihandoko

69 Roni Dwi Prastyo SD Negeri 6 Arjowilangun Kab. Malang Jawa Timur

70 Angga Yoga Pratama SMP Nu Hasanuddin Kab. Malang Jawa Timur

71 Tajul Arifin SMKS Nahyada Global Kab. Malang Jawa Timur

Kab.
72 Heny Probowati SMA Negeri 1 Dringu Jawa Timur
Probolinggo

Kab.
73 Yuni Eftiniyah SD Negeri Gending Ii Jawa Timur
Probolinggo

Kab.
74 Iwan Indra Wartono SD Negeri Bucor Kulon Iii Jawa Timur
Probolinggo

Kab.
75 Eko Hadi Purwanto SD Negeri Jatiurip I Jawa Timur
Probolinggo

Kab.
76 Ainun Jariyah SD Negeri Semampir I Jawa Timur
Probolinggo

SD Negeri Patokan I Kab.

77 Zainulloh Jawa Timur
Bantaran Probolinggo
 Angkatan 15
No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi
Kab.
78 Agus Supardi SMP Negeri 2 Kendit Jawa Timur
Situbondo

Mifta Wakhi Datul Kab.

79 SMP Negeri 2 Asembagus Jawa Timur
Khamidah Situbondo

Kab.
80 Yeni Rahmatillah SMP Negeri 2 Asembagus Jawa Timur
Situbondo

Kab.
81 Riskika Choliyana SMP Negeri 2 Asembagus Jawa Timur
Situbondo

Kab.
82 Intan Kusumawati SMP Negeri 1 Situbondo Jawa Timur
Situbondo

Kab.
83 Ratna Ayu Mustikaningrum SMP Negeri 1 Arjasa Jawa Timur
Situbondo

Kab.
84 Ira Widyaswara SMP Negeri 1 Jangkar Jawa Timur
Situbondo

Kab.
85 Suskamdar SMP Khamas Jawa Timur
Situbondo

Kab.
86 Fajar Sugeng Trilaksono SD Negeri 3 Jatisari Jawa Timur
Situbondo

Kab.
87 Anik Tri Winarni SMA Negeri 1 Banyuputih Jawa Timur
Situbondo

Kab.
88 Muhammad Asrori SMPn 3 Besuki Jawa Timur
Situbondo

89 Riris Arintya SMP Negeri 06 Malang Kota Malang Jawa Timur

90 Nining Pujiati SMP Negeri 25 Malang Kota Malang Jawa Timur

Upt SMP Negeri 9

91 Sri Asih Kota Pasuruan Jawa Timur
Pasuruan

Upt SMK Negeri 1

92 Niken Kusunaryati Kota Pasuruan Jawa Timur
Pasuruan

Kota
93 Lusy Sri Rengganingtias SMKn 3 Probolinggo Jawa Timur
Probolinggo
 Angkatan 15
No Nama Instansi Kab/Kota Provinsi
Kota
94 Indria Ariyanti SMKn 3 Probolinggo Jawa Timur
Probolinggo

Kota
95 Yenny Anantasari SMKn 3 Probolinggo Jawa Timur
Probolinggo

Kota
96 Tri Arini Titisingtyas SMKn 2 Probolinggo Jawa Timur
Probolinggo

Kota
97 Arita Mulyastuti SMKn 2 Probolinggo Jawa Timur
Probolinggo

Kota
98 Iksan SMKn 2 Probolinggo Jawa Timur
Probolinggo

99 Muhammad Ihsan Taufiq SMP Negeri 19 Surabaya Kota Surabaya Jawa Timur

Direktur Guru dan Tenaga Kependidikan

Pendidikan Menengah dan
Pendidikan Khusus,

Dr. H. Yaswardi, M,Si..

NIP. 196312151987031001
 BIODATA

1. Nama : WAHYU KURNIATI, S.Pd.SD

( Lengkap dengan Gelar )
2. Tempat/Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 05 JANUARI 1982
3. NIP : 19820105 201407 2 002
4. Pangkat/Golongan : PENATA MUDA TK I / IIIB
5. Pekerjaan/Jabatan : GURU KELAS
6. Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
7. Agama : ISLAM
8. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
9. Nama Instansi : SD NEGERI 1 TEMUGURUH
10. Alamat Instansi : JL. SULTAN AGUNG NO.54 TEMUGURUH
: ............................................................................
Kecamatan : SEMPU
Kab/Kota : BANYUWANGI
Provinsi : JAWA TIMUR
11. Alamat Rumah : KRAJAN WETAN RT/RW : 01/04 TEMUGURUH
: ............................................................................
Kecamatan : SEMPU
Kab/Kota : BANYUWANGI
Provinsi : JAWA TIMUR
12. Alamat Email : rinawahyu82@gmail.com
13. Nomor Pokok Wajib Pajak : 74.190.896.6-627.000
14. Nomor KTP : 3510204501820007

Yang Membuat,

WAHYU KURNIATI, S.Pd

NIP. 19820105 201407 2 002
Keterangan :

1. Ditulis oleh Bolpoin, Gunakan huruf KAPITAL

2. * Bagi yang sudah memiliki
 I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

√
√

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

VI. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintah dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Syarifuddin, M.Pd.

NIP. 196901021994031010
VII. Catatan Lain – Lain

VIII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPPD, yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal/tiba serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan.
 I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

√
√

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

VI. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintah dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen,

Dr. Syarifuddin, M.Pd.

NIP. 196901021994031010
VII. Catatan Lain - Lain

VIII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPPD, yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal/tiba serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan.
PD untuk peserta yang ditunjuk (sesuai yang terdapat dalam lampiran)
SPPD untuk peserta yang ditunjuk (sesuai yang terdapat dalam lampiran)

PD ditandatangani oleh atasan langsung atau Pejabat
ng berwenang dan distempel pada kolom yang diberi
da (√)
PD jangan diberi tanggal
ma, Jabatan/Instansi dan NIP ditulis disini:
SPPD ditandatangani oleh atasan langsung atau Pejabat
yang berwenang dan distempel pada kolom yang diberi
tanda (√)
SPPD jangan diberi tanggal
Nama, Jabatan/Instansi dan NIP ditulis disini:

Nama : Nama :

Jabatan/Instansi: Jabatan/Instansi:

NIP : NIP :