LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA KEPALA

Diajukan sebagai Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh:
Giska Rahmawati J.0105.20.007
Eva Yulia Sarah J.0105.20.006
Rizal F.A J.0105.20.028
Sandi Rusmawan J.0105.20.00

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR
CIMAHI
2021
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian
Trauma kepala adalah (terbuka dan tertutup) terdiri dari : fraktur
tengkorak,k o m u s i o   ( g e g a r )   s e r e b r i ,   k o n t u s i o   ( m e m a r ) / l a s e r a s i   d a n  
p e r d a r a h a n   s e r e b r a l (subarakhnoid, subdural, epidural, intraserebral, batang otak).
Cedera kepala mengacu pada trauma kepala. Hal ini mungkin atau
mungkintidak termasuk trauma pada otak. Namun, istilah cedera otak dan
cedera kepalasering digunakan secara bergantian dalam literatur kedokteran.
Cedera kepala dapat didefinisikan sebagai segala perubahan dalam fungsi mentalatau fisik yang
berkaitan dengan pukulan ke kepala.

2. Klasifikasi
Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan
morfologi cedera
a. Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi duramet
er 
1) TraumaTumpul
C o n t o h n y a   :   T r a u m a   a k i b a t   k e c e p a t a n   t i n g g i   ( t a b r a k a n 
m o b i l )   d a n kecepatan rendah (terjatuh, dipukul)
2) Trauma Tembus
Contohnya : luka tembus peluru, dan cedera tembus lainnya 
b. Keparahan Cedera : berdasarkan skala koma Glasgow (GCS)
1) Ringan : GCS 14-15
2) Sedang : GCS 9-13
3) Berat : GCS 3-8
c. Morfologi
1) Fraktur Tengkorak 
a) Kranium : linear/stelatum; depresi/nondepresi; terbuka/tertutup.
b) Basis : dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinal; dengan/tanpa
kelumpuhan nervus VII
2) Lesi Intrakranial
a) Fokal : epidural, subdural, intraserebral
b) Difus : konkusi ringan, konkusi klasi, cedera
aksonal difus
3) Menurut Doenges (2000: 270) klasifikasi cedera kepala dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Trauma otak primer terjadi karena benturan la
n g s u n g   a t a u   t a k   l a n g s u n g (akselerasi/deselerasi otak). 
b. Trauma otak sekunder merupakan akibat dari trauma saraf (melalui akson)
yangmeluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea atau hipotensi sistemik.
4) Sementara menurut Price (2003:1174) cedera kepala
diklasifikasikan sebagai berikut :
a . H e m a t o m a   E p i d u r a l
Hematoma epidural paling sering terjadi di daerah parietotempor
al akibatrobekan arterial mengineal media. Tanda dan gejala tampak bervariasi,
penderitahematoepidural yang khas memiliki riwayat cedera kepala dengan
periode tidak sadar dalam jangka waktu pendek, diikuti periode lusid.
b. Hematoma Subdural
Pada umumnya hematoma subdural berasal dari vena. Hematoma ini
timbul akibat rupture vena yang terjadi dalam ruangan subdural.
Hematoma subdural dibagi lagi menjadi tipe akut, subakut, dan kronik
yang memiliki prognosis yang berbeda-beda.
1) Hematoma subdural akut
Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologic yang penting
dan serius dalam 24-48 jam setelah cedera. Hematoma subdural akut
terjadi pada pasien yang meminum obat antikoagulan terus menerus
yang tampaknya mengalami trauma kepala minor dan sering kali
berkaitan dengan cedera deselerasi akibat kecelakaan bermotor. Deficit
neurologic progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan
herniasi batang otak ke dalam foramen magnum yang selanjutnya
menimbulkan tekanan. Keadaan ini cepat menimbulkan henti nafas
dan hilangnya control atas denyut nadi dan tekanan darah.
 2) Hematoma subdural subakut
Hematoma subdural subakut menyebabkan deficit neurologic
bermakna dalam jangka waktu lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 2
minggu setelah cedera. Hematoma ini disebabkan oleh pendarahan
vena kedalam ruang subdural. Riwayat klinis yang khas kepala yang
menyebakan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status
neurologic yang bertahap.
3) Hematoma subdural kronik
Trauma otak yang menjadi penyebab dapat sangat sepele atau
terlupakan dan sering kali akibat cedera ringan. Tanda dan gejala dari
hematoma subdural kronik biasanya tidak spesifik, tidak terlokalisasi
dan dapat disebabkan oleh banyak proses penyakit lain.

3. Etiologi
o Penyebab cedera kepala adalah tabrakan lalu lintas kendaraan bermotor,
kecelakaan kerja, jatuh dan serangan. Kecelakaan sepeda juga merupakan
penyebab umum cedera kepala yang berhubungan dengan kematian dan cacat,
terutama dikalangan anak-anak.
o Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi pada kecelakaan lalu
lintas.

4. Patofisiologi
Mekanisme cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan
berat ringannya trauma kepala yang terjadi. Ada 2 mekanisme cedera yang biasa
terjadi, yaitu cedera percepatan (aselerasi) dan cedera perlambatan (deselerasi).
Cedera percerapat (aselerasi) terjadi ketika benda yang bergerak membentur kepala
yang diam. Sedangkan, cedera perlambatan (deselerasi) terjadi ketika kepala
membentur objek yang relative tidak bergerak, misalnya tanah.
Kombinasi mekanisme ini mengakibatkan terjadinya cedera pada jaringan otak
dan menimbulkan kerusakan pada sawar darah otak ( Blood Brain Barrier ). Cedera
jaringan tersebut mengakibatkan degranulasi sel-sel mast yang terdapat dalam
jaringan otak. Degranulasi ini memacu pelepasan histamine yang menimbulkan efek
vaskuler berupa peningkatan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler.
Peningkatan permeabilitas kapiler memicu terjadinya edukasi cairan dari
intravaskuler ke jaringan interstisiil otak dan menimbulkan edema serebral.
Selain itu, trauma yang terjadi menimbulkan destruksi pada vaskuler di daerah
kepala. Destruksi ini menimbulkan hematoma. Hematoma dan edema serebral dapat
berpengaruh pada peningkatan TIK. Peningkatan TIK didefinisikan sebagai
peningkatan tekanan dalam rongga kranialis. Ruang intracranial ditempati oleh
jaringan otak (1400 gram), darah (75ml), dan cairan serebrospinal (sekitar 75 ml).
keseluruhan volume tersebut menghasilkan suatu tekanan intracranial normal sebesar
4-15 mmHg. Peningkatan volume pada salah satu dari ketiga komponen ini
mengakibatkan desakan pada ruang dan menaikkan tekanan intracranial.
Peningkatan TIK yang terjadi mempengaruhi kecepatan aliran darah ke otak dan
penekanan pada pusat pernafasan medulla oblongata dan pons. Penurunan kecepatan
aliran darah ke otak (cerebral blood flow) mengakibatkan berkurangnya suplai darah
ke otak, sehingga memunculkan masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif.
Sedangkan, penekanan pada medulla oblongata dan pons menyebabkan terjadinya
gangguan pada fungsi pernafasan. Gangguan ini menimbulkan masalah keperawatan
berupa pola nafas tidak efektif. Kombinasi antara gangguan suplai O 2 ke otak dan
gangguan pada fungsi intubasi ETT dan mayo yang bertujuan untuk mempertahankan
kepatenan jalan nafas dan membantu pemenuhan kebutuhan pksigen secara adekuat.
Keadaan ini dapat mengurangi respon batuk pada pasien, dan membuat secret
menumpuk pada saluran pernafasan. Penumpukan secret ini menimbulkan masalah
keperawatan berupa bersihan jalan nafas tidak efektif.
Selain itu, trauma kepala juga mengakibatkan terjadinya destruksi vaskuler.
Destruksi ini mengakibatkan hilangnya/ berkurangnya cairan dalam intravaskuler.
Keadaan ini menimbulkan masalah keperawatan berupa kekurangan volume cairan
tubuh. Selain itu, trauma kepala juga menimbulkan lesi pada daerah kepala. Lesi ini
dapat menjadi pintu masuk bagi agen infeksius untuk menyerang pertahanan tubuh.
Keadaan ini menimbulkan masalah keperawatan berupa risiko infeksi.
 5. Pathway

Trauma Kepala

Ekstra kranial Tulang Kranial Intra Kranial

Terputusnya kontinuitas Terputusnya kontinuitas Jaringan otak

jaringan kulit, otot, dan Resiko Perdarahan jaringan tulang rusak
vaskuler (kontusion
laserasi)

 Perdarahan Gangguan suplai Resiko infeksi Nyeri Akut  Perubahan

 Hematoma darah autoregulasi
 Oedema
Perubahan sirkulasi Iskemia serebral
CSS
Hipoksia Kejang
Peningkatan TIK

Gangguan  Bersihan jalan

Gilus medialis lobus  Mual muntah neurologis nafas
temporalis tergeser  Papilodema vokal  Obstruksi jalan
 Pandangan kabur nafas
Herniasi unkus  Penurunan fungsi Deficit  Dyspnea
pendengaran neurologis  Henti nafas
 Nyeri kepala  Perubahan pola
Gangguan nafas
persepsi
Mesenfalon tertekan sensori
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Ansietas Hambatan mobilitas
fisik
Gangguan Resiko Resiko kekurangan
kesadaran Tonsil cerebrum ketidakefektifan volume cairan
bergeser perfusi jaringan otak
Resiko cedera
Kerusakan memori Kompresi medulla
Imobilisasi oblongata
6. Manifestasi klinik
o Gangguan tanda vital, apatis, letargi, berkurangnya perhatian, menurunnya
kemampuan untuk mempergunakan percakapan kognitif yang tinggi,
hemiparesis,kelainan pupil, pusing menetap, sakit kepala, gangguan tidur,
gangguan bicara, hipoksia, hipotensi sistemik, hilangnya autoregulasi aliran
darah, inflamasi, edema,peningkatan tekana intracranial yang terjadi dalam waktu
singkat.
o Menurut Doengoes tanda dan gejala dari cedera kepala yaitu :
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : perasaan tidak enak (malaise), keterbatasan yang ditimbulkan oleh
kondisinya.
Tanda : ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter,kelemahan
secara umum, keterbatasan dalam rentang gerak, hipotonia.
b. Sirkulasi
Gejala : adanya riwayat kardiopatologi, seperti endocarditis, beberapa
penyakit jantung kongenital (abses otak)
Tanda : tekanan darah meningkat, nadi menurun, tekanan nadi berat
(berhubungan dengan peningkatan TIK dan pengaruh pada pusat vasomotor),
takikardi, disritmia (pada fase akut).
c. Makanan/ cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, kesulitan menelan (pada periode akut)
Tanda : anoreksia, muntahm turgor kulit jelek, membrane mukosan kering
d. Hygiene
Tanda : ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri (pada
periode akut)

e. Neurosensory
Gejala : sakit kepala,parestesia, kehilangan sensasi, gangguan dalam
penglihatan seperti diplopia
 Tanda : status mental/ tingkat kesdaran, letargi sampe kebingungan yang berat
sehingga menjadi koma, delusi, dan halusinasi/ psikosis oragnik (ensefalitis)
f. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala, nyeri pada gerakan ocular, fotosensitivitas
Tanda : tampak terus terjaga, perilaku distraksi/ gelisah, menangis, mengeluh.
g. Pernafasan
Gejala : adanya riwayat infeksi sinus atau paru (abses otak)
Tanda : peningkatan kerja pernapasan, perubahan mental, dan gelisah
7. Pemeriksaan Diagnostik
o MRI : sama dengan CT scan dengan/ tanpa menggunakan kontras
o Angiografi serebral menunjukan kelainan serkulasi serebral, seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma
o EEG untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang
patologis
o Sinar X mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran
struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema) adanya fragmen tulang.
o Pungsi lumba, CSS : dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan
subrakhnoid
o GDA ( gas darah arteri) : mengetahui adanya masalah arteri atau oksigenasi yang
akan dapat meningkatkan TIK/ perubahan mental
o Pemeriksaan toksikologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab
terhadap penurunan kesadaran.
8. Penatalaksanaan
o Pasien harus diberikan 100% oksigen, dan monitoring jantung serta 2 IV line
harus diberikan bagi pasien dengan TBI (trauma brain injury) berat, intubasi
endotracheal (melalui intubasi cepat) untuk mengamankan jalan nafas dan
mencegah hipoksemia. Jika dilaksanakan dengan tepat, intubasi cepat akan
mencegah peningkatan TIK dan mengurangi terjadinya komplikasi. Saat
melakukan intubasi cepat, sangat penting untuk mengimobilisasi tulang leher
dengan adekuat dan menggunakan sedasi kuat atau agen induksi.
 o Karena hipotensi dapat mengakibatkan menurunnya perfusi serebral, sangatlah
penting untuk dilakukan pengontrolan tekanan darah. Pemberian resusitasi cairan
dengan cairan kristaloid. CT scan juga dilakukan dengan berkonsultasi dengan
bagian medis neurologi untuk menentukan dilakukannya suatu operasi. Semua
pasien dengan indikasi trauma intracranial, posisi tempat tidur harus ditinggikan
sebesar 30º.

Penatalaksanaan cedera kepala menurut plantz :

o Jika pasien dengan GCS kurang dari 8 harus dilakukan intubasi. Dengan diberikan
tekanan PCO2 sebanyak 25-30 mmHg dapat mengakibatkan vasokontriksi cerebral
dan membantu menurunkan TIK. Namun bila hiperventilasi ini diberikan secara
berlebihan dapat mengakibatkan penurunan perfusi cerebral.
o Penanganan kejang : kejang biasanya diberikan phenytoin dengan atau tanpa
benzoidiazepines
o Penangan luka pada kulit : berikan irigasi yang berlebih, penekanan harus
diberikan untuk mengontrol perdarahan dan luka ditutup dengan jaritan.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
Pengkajian ini dibuat dengan pertemuan pertama dengan pasien yang meliputi
ABCDE.
1) Airway : terdapat sumbatan atau penumpukan secret, adanya suara nafas
tambahan :terdengar adanya suara snoring (+)
2) Breathing : perubahan frekuensi nafas (takipnea), irama nafas abnormal (cepat
dan dangkal), nafas spontan tetapi tidak adekuat
3) Circulation : perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung
(takikardia), akral dingin, hidung dan mulut mengeluarkan darah atau
perdarahan massif, anemis (+)
 4) Disability : penurunan GCS, reaksi cahaya menurun, peningkatan TIK,
kerusakan system saraf pusat atau neuromuscular
5) Eksposure : kepala terdapat lesi
b. Pengkajian sekunder
1) Identitas pasien
Nama pasien :
Umur :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Sumber informasi :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2) Riwayat sakit dan kesehatan
a) Keluhan utama saat masuk rumah sakit
b) Keluhan utama saat pengkajian
c) Riwayat penyakit saat ini
d) Riwayat alergi
e) Riwayat pengobatan
f) Riwayat penyakit sebelumnya
g) Riwayat penyakit keluarga
3) Pengkajian berdasarkan persistem
a) Breathing : terdapat sumbatan atau penumpukan secret, adanya suara nafas
tambahan terdengar adanya suara snoring (+), perubahan frekuensi nafas
(takipnea), irama nafas abnormal (cepat dan dangkal), nafas spontan tetapi
tidak adekuat
b) Blood : perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung
(takikardia), akral dingin, hidung dan mulut mengeluarkan darah atau
perdarahan massif, anemis (+)
 c) Brain : kepala terdapat lesi, CT scan kepala : cedera otak berat, penurunan
GCS, peningkatan TIK, kerusakan system saraf pusat atau neuromuskular
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan intracranial
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d pembentukan lender/secret
c. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular
d. Ansietas b.d
e. Risiko infeksi b.d tempat masuknya organisme sekundur terhadap trauma
f. Risiko perdarahan b.d
g. Risiko hipovolemi b.d kehilangan volume cairan tubuh secara aktif
h. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d
i. Risiko cedera b.d dengan perubahan fungsi serebral akibat hipoksia
 3. intervensi

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan

Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri 1. Untuk mengetahui

1. Nyeri akut b.d 1. Observasi: tingkat skala nyeri dan
peningkatan tekanan keperawatan selama 3x24 - Identifikasi lokasi, karakteristik, untuk mengetahui
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas pengertian/pengetahuan
intracranial jam diharapkan tingkat nyeri dan skala nyeri klien dan keluarga
- Identifikasi pengetahuan dan tentang nyeri
nyeri menurun dengan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil : - Identifikasi yang memperberat dan
memperingan nyeri
a. Keluhan nyeri menurun - Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
b. Meringis menurun

c. Gelisah menurun 2. Terapeutik: 2. Untuk membantu dalam

- Berikan teknik nonfarmakologis mengurangi nyeri dan
d. Kesulitan tidur - kontrol lingkungan yang membuat klien merasa
memperberat rasa nyeri (suhu nyaman dan aman
menurun ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- fasilitasi istirahat dan tidur
e. Berfokus pada diri
3. Edukasi: 3. Agar klien dan keluarga
sendiri menurun - Jelaskan penyebab, periode dan dapat mengerti dan
pemicu nyeri berpartisasi dalam
f. Diaforesis menurun - Jelaskan strategi meredakan nyeri tindakan
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
g. Anoreksia menurun untuk mengurangi rasa nyeri
h. Frekuensi nadi - Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
4. Untuk membantu
membaik 4. Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian analgetik mengurangi nyeri
i. Pola napas membaik

j. Tekanan darah Pemberian analgesic

1. Observasi
membaik 1. Untuk mengidentifikasi
- Identifikasi karakteristik nyeri
k. Pola tidur membaik masalah nyeri klien
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgetik
- Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgetik
2. Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesic yang 2. Agar dalam pemberian
diskusi untuk mencapai analgesia analgesic dapat
optimal mengurangi nyeri secara
- Tetapkan target efektifitas analgesic optimal
untuk mengoptimalkan respons
pasien
- Dokumentasikan respons terhadap
efek analgesic dan efek yang tidak
diinginkan
3. Edukasi
3. Untuk mengetahui efek

Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif
2. Bersihan jalan nafas keperawatan selama 3x24 1. Observasi
tidak efektif b.d jam diharapkanbersihan
jalan nafas meningkat
pembentukan
dengan kriteria hasil:
1. Batuk efektif meningkat
lender/secret
2. Produksi sputum, mengi,
wheezing menurun
3. Dispnea, ortopnea, sulit
bicara, sianosis membaik
Frekuensi nafas membaik
- Jelaskan efek terapi dan efek samping dari obat
obat
4. Kolaborasi
Untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
1. Untuk mengetahui
keadaan klien, adanya
- Identifikasi kemampuan batuk sputum dan tanda gejala
- Monitor adanya retensi seputum klien
- Monitor tanda dan gejala infeksi
saluran nafas
2. Terapeutik
- atur posisi semi flowe
- Pasang peraks dan bengkok di 2. Untuk membantuk klien
lebih nyaman dan aman
pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum
3. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif 3. Agar klien dan keluarga
- Anjurkan tarik nafas melalui dapat mengerti dan dapat
hidung selama 4 detik, ditahan melakukan batuk efektif
selama 2 detik, kemudian secara mandiri
keluarkan dari mulut dengan bibir
dibulatkan selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi dengan
tarik nafas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat
 langsung setelah tarik nafas
dalam ke-3 4. Untuk mengatasi batuk
berdahak
4. Kolaborasi
Pemberian mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu

Managemen Jalan nafas 1. Untuk mengetahui

1. Observasi keadaan klien, bunyi
- monitor polanafas (frekuensi, nafas dan bersihan jalan
kedalaman, usaha nafas) nafas klien.
- monitor bunyi nafas tamnahan
(mis. Gurling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
- monitor sputum (jumlah, warna,
aroma) 2. Untuk memberikan rasa
2. Teurapeutik nyaman dan aman pada
- pertahankan kepatenan jalan klien
nafas dengan head lift dan clint
lift
- posisikan semi fowler
- berikan minum hangat
- lakukan fisioterapi dada
- lakukan penghisapan lendir
kurang 15 detik
- lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- keluarkan sumbatan benda padat
dengan forcep
- berikan oksigen, jika perlu 3. Untuk memenuhi

3. Edukasi
- anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
- ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
kebutuhan cairan klien
dan klien dapat
melakukan tehnik batuk
efektif secara mandiri
4. Untuk melancarkan jalan
nafas klien, dan
mengatasi batuk berdahak

1. Untuk mengetahui
keadaan klien
Pemantauan Respirasi
1. Observasi
- monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
- monitor pola nafas
- monitor kemampuan batuk efektif
- monitor adanya produksi sputum
- monitor adanya sumbatan jalan
nafas
- palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
2. Untuk memenuhi
- auskultasi bunyi napas kebutuhan oksigenasi
- monitor saturasi oksigen klien
- monitor nilai AGD
- monitar hasil x-ray
3. agar klien dan kluarga
2. Teurapeutik dapat mengerti
- atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien

Setelah diberikakan
3 Gangguan mobilitas tindakan keperawatan
fisik b.d gangguan selama 3 x 24 jam
diharapkan gangguan
neuromuscular mobilitas fisik dapat teratasi
Klien dapat melakukan
pergerakan sendi dan otot
tanpa batasan
Dukungan ambulasi
- dokumentasikan hasil
pemantauan
3. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
1.
Dukungan mobilisasi
1. Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. Untuk menetahui lokasi
fisik lainnya nyeri dan keluhan fisik
- Identifikasi toleransi fisik melakukan lainnya Mengurangi
pergerakan resiko decubitus Untuk
- Monitor frekuensi jantung dan melatih kemampuannya
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
2. Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (mis. Pagar tempat tidur) 2. Agar keluarga dapat
- Fasilitasi melakukan pergerakan mempraktikkan sendiri
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatan
pergerakan
3. Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 3. Agar klien dapat
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini melakukan mobilisasi
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus secara mandiri dan
dilakukan memudahkan klien untuk
bergerak
 1. Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. Untuk mengetahui lokasi
fisik lainya nyeri dan keadaan klien
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai ambulasi
- Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulansi
2. Agar klien dan keluarga
2. Teurapeutik
dapat mengetahui cara
- Fasilitasi aktivitas ambulansi dengan alat melakukan ambulasi dan
bantu (mis. tongkat, kruk ) dapat melakukan secara
- Fasilitasi melakukan mobilitasi fisik, jika mandiri
perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulansi 3. Untuk memudahkan klien
3. Edukasi dalam bergerak
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulansi
- Anjurkan melakukan ambulansi dini
- Ajarkan ambulansi sederhana yang harus
dilakukan

Setelah diberikakan
4 Ansietas tindakan keperawatan Reduksi ansietas
selama 3 x 24 jam
1. Observasi 1. Untuk mengetahui kondisi
diharapkan ansietas dapat
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah dan keadaan klien
teratasi dengan kriteria hasil
: - Identifikasi kemampuan mengambil
Kecemasan klien berkurang keputusan
Klien dapat tenang - Monitor tanda-tanda ansietas
 2. Untuk membuat klien
2. Teurapeutik merasa nyaman dan aman
- Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
- Diskusi perencanaan realistis tentang 3. Untuk menginformasikan
kepada klien cara
peristiwa yang akan datang
penangan ansietas dan
3. Edukasi klien dapat melakukan
- Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang secara mandiri
mungkin dialami
- Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi 4. Agar pasien merasa tenang
- Latih kegiatan pengalihan ketegangan
- Latih tehnik relaksasi
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat ansietas, jika
perlu 1. Untuk mengetahui kedaan
nyaman atau tidaknya
Terapi relaksasi klien

1. Observasi
- Identifikasi penurunsn tingkat energi
- Identifikasi tehnik relaksasi yang pernah
efekif digunakan
- Periksa ketegangan otot frekuensi nadi, 2. Agar pasien merasa
tekanan darah, dan suhu sebelum dan nyaman dan aman
sesusah latihan
 -
Monitor respon terhadap terapi relaksasi
2. Teurapeutik
- Ciptakan lingkunagan tenang dan tanpa
gangguan 3. Agar klien mengetahui
- Berikan informasi tertulis tentang manfaat tehnik relaksasi
persiapan dan prosedur tehnik relaksasi dan dapat melakukanya
- Gunakan pakaian longgar secara mandiri
- Gunakan nada suara lembut
- Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analegtik
3. Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan
jenis relaksasi yang tersedia
- Jelaskan secara rinci jenis intervensi
yang dipilih
- Anjurkan rileks
- Demonstrasikan dan latih tehnik relaksasi

Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi

5 Risiko infeksi b.d keperawatan selama 2x24
1. Observasi
tempat masuknya jam derajat resiko infeksi 1. Mengetahui secara dini
berdasarkan observasi atau -
Monitor tanda dan gejala terjadinya infeksi
oragnisme sekunder sumber informasi dengan infeksi lokal dan sistamik
terhadap trauma kriteria hasil: 2. Terapeutik
 Kebersiahan tangan - Batasi jumlah pengunjung
meningkat - Berikan perawatan kulit pada edema 2. Untuk mengurangi resiko
 Kebersihan badan penularan infeksi
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
meningkat
kontak deangan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi
3. Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan 3. Agar klien mengetahui
tanda gela infeksi
benar
- Ajarkan meningkatkan cairan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
4. Kolaborasi
4. Untuk mencegah
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika terjadinya infeksi
perlu
Managemen imunisasi/vaksinasi 1. Untuk mencegah
1. Observasi terjadinya alergi obat saat
- Identifikasi riwayat kesahatan dan dilakukan
riwayat alergi imunisasi/vaksinasi
- Identifikasi kontraindikasi pemberian
imunisasi
- Identifikasi status imunisasi setiap
kunjungan ke pelayanan kesehatan
2. Terapeutik
2. mengingatkan klien agar
- Berikan suntikan pada bayi dibagian
tidak lupa untuk
paha anterolateral imunisasi/vaksinasi
- Dokumentasikan informasi vaksinasi
- Jadwalkan imunisasi pada interval
waktu yang tepat
3. Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang
terjadi, jadwal, dan efek samping 3. agar klien mengetahui
- Informasikan imunisasi yang manfaat dan tanda gela
melindungi terhadapat penyakit imunisasi/vaksinasi
namun saat ini tidak diwajibkan
 pemerintah
- Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus
- Informasikan penyedia layanan pekan
imunisasi nasional yang menyediakan
vaksin gratis

DAFTAR PUSTAKA

[1] Tim Pokja SIKI DPP PPNI , Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta, Indonesia: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia, 2018, pp. 1-527.