LAPORAN PENDAHULUAN GAGAL JANTUNG

DAN LAPORAN KASUS SCENARIO 3

Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah I

DOSEN PEMBIMBING :
Ns. Kiki Rizki Amelia, M.Kep

DISUSUN OLEH :
Allgany Ernanda : C.0105.18.001
Eka Lesmana : C.0105.18.008
Ika Dewi Pambudi Rahayu : C.0105.18.011
Nanin Uhmiaziza : C.0105.18.015
Nurajijah : C.0105.18.016
Siti Fatimah Nurkhalisoh : C.0105.18.023
Tedi Sutisna : C.0105.18.027

PRODI PENDIDIKAN NERS A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR
KOTA CIMAHI
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Laporan ini
merupakan salah satu sarana untuk mengembangkan kreativitas mahasiswa juga
pengetahuan yang dimiliki mahasiswa.

Laporan ini disusun berdasarkan data-data dan sumber-sumber yang telah

diperoleh penulis. Penulis menyusun laporan ini dengan bahasa yang mudah
dipahami oleh pembaca sehingga laporan ini dapat dengan mudah dimengerti oleh
pembaca. Pada akhirnya, penulis berharap laporan ini dapat bermanfaat bagi
pembaca dalam memahami mengenai gagal jantung secara teoritis maupun kasus.

Cimahi, 02 Januari 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................i

DAFTAR ISI .......................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang .....................................................................................1

1.2 Tujuan Penulisan ..................................................................................2
1.3 Manfaat Penulisan ................................................................................3

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi Gagal Jantung .........................................................................4

2.2 Etiologi .................................................................................................5
2.3 Manifestasi Klinis ................................................................................6
2.4 Klasifikasi Gagal Jantung ....................................................................6
2.5 Pathways ..............................................................................................6
2.6 Pemeriksaan Diagnostik .......................................................................6
2.7 Penatalaksanaan Klinis
2.7.1.1 Medis (Farmakologi) ..............................................................6
2.7.1.2 Keperawatan (Non Farmakologi) ...........................................5
2.8 Pengkajian Keperawatan ......................................................................7
2.8.1.1 Keluhan Utama .......................................................................6
2.8.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang .................................................5
2.8.1.3 Riwayat Kesehatan Sebelumnya ............................................5
2.8.1.4 Riwayat Kesehatan Keluarga .................................................6
2.8.1.5 Riwayat Psikososial Spiritual .................................................5
2.8.1.6 Pemfis Persistem ....................................................................8
2.9 Analisa Data .........................................................................................6
2.10 Diagnosa Keperawatan ........................................................................8
2.11 Perencanaan Keperawatan ...................................................................5
BAB III TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian Keperawatan ......................................................................8

3.1.1 Keluhan Utama .........................................................................8
3.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang ...................................................9
3.1.3 Riwayat Kesehatan Sebelumnya ..............................................9
3.1.4 Riwayat Kesehatan Keluarga ...................................................8
3.1.5 Riwayat Psikososial Spiritual ...................................................9
3.1.6 Pemfis Persistem ......................................................................8
3.2 Analisa Data .........................................................................................8
3.3 Diagnosa Keperawatan ........................................................................8
3.4 Perencanaan Keperawatan ...................................................................8

BAB IV PEMBAHASAN

4.1 Kesenjangan Teori Dan Tinjauan Kasus...............................................8

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan ..........................................................................................9

5.2 Saran ....................................................................................................9

LAMPIRAN

Jurnal Penelitian ...................................................................................................8

Analisa Jurnal .......................................................................................................8

Standar Operasional Prosedur (SOP) ...................................................................9

Pendidikan Kesehatan (Penkes) ...........................................................................8

DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................9

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologi dimana jantung sebagai
pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme
jaringan. Ciri-ciri yang penting adri definisi ini adalah pertama definisi
gagal yaitu relative terhadap kebutuhan metabolic tubuh, kedua penekanan
arti gagal jantung ditujukan pada fungsi pompa jantung secara
keseluruhan. (Abdullah, 2005)
Masalah kesehatan dengan gangguan system kardiovaskuler masih
menduduki peringkat tinggi, menurut data World Health Organitation
(WHO) dilaporkan bahwa sekitar 3000 penduduk Amerika menderita
Congestif Heart Failure (CHF). Sedangkan pada tahun 2005 di Jawa
Tengah terdapat 520 penderita CHF. Pada umumnya CHF diderita lansia
yang berusia 50 tahun, insiden ini akan terus bertambah setiap tahun pada
lansia berusia di atas 50 tahun. Sebagian besar lansia yang di diagnosis
CHF tidak dapat hidup lebih dari 5 tahun (Anggraini, 2009). Gagal jantung
kongestif (Congestive Heart Failure) adalah ketidakmampuan jantung
untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Resiko CHF akan meningkat
pada orang lanjut usia (lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat
penuaan. CHF ini dapat menjadi kronik apabila disertai dengan penyakit-
penyakit lain, seperti: hipertensi, penyakit katub jantung, kardiomiopati,
dan lain-lain.
Di Indonesia berdasarkan data dari RS Jantung Harapan Kita,
peningkatan kasus ini dimulai pada 1997 dengan 48 kasus, kemudian
melaju dengan cepat hingga mencapai puncak pada tahun 2000 dengan
532 kasus. Diperkirakan tahun ini juga akan terjadi peningkatan. Untuk
itu, pihak RS telah mengantisipasi lonjakan kasusu tersebut dengan

1
 membuka klinik khusu gagal jantung dan pelayanan One Day Care dengan
system Nurse Base Care.
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui bagaimana tinjauan teori dan tinjauan asuhan
keperawatan pada pasien gagal jantung.
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Mengetahui tinjauan teori gagal jantung dalam bentuk laporan
pendahuluan.
b. Mengetahui pengkajian yang akan dilakukan.
c. Mengetahui diagnose keperawatan yang muncul pada pasien
gagal jantung.
d. Mengetahui dan memahami intervensi keperawatan yang akan
diberikan kepada pasien gagal jantung,
e. Mengetahui evaluasi keperawatan pada pasien gagal jantung.

1.3 Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan laporan ini yaitu dapat menambah pengetahuan penulis
dalam penatalaksanaan keperawatan pada pasien gagal jantung, dapat
digunakan sebagai informasi bagi institusi dalam pengembangan dan
meningkatan mutu Pendidikan mengenai asuhan keperawatan gagal
jantung, dan juga dapat menambah referensi bagi profesi untuk
meningkatkan profesionalitas dalam memberi asuhan keperawatan pada
pasien gagal jantung.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi Gagal Jantung

Gagal jantung (HF),terkadang disebut gagal jantung kongesif,
adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah
cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan. Gagal
jantung merupakan sindrom klinis yang ditandai dengan kelebihan
beban (overload) cairan dan perfusi jaringan yang buruk.
Gagal jantung merupakan penyakit progresif, menahun, yang bias
ditangani dengan perubahan gaya hidup dan penggunaan obat-obatan
untuk mencegah episode akut dekompensasi gagal jantung ditandai
dengan meningkatnnya gejala, menurunnya curah jantung (CO), dan
rendahnya perfusi jaringan.

2.2 Etiologi
Secara umum, gagal jantung dapat disebabkan oleh berbagai hal yang
dapat dikelompokkan menjadi :
1. Disfungsi miokard
a) Iskemia miokard
b) Infark miokard
c) Miokarditis
d) Kardiomiopati
2. Beban tekanan berlebihan pada sistolik (sistolik overload)
a) Stenosis aorta
b) Hipertensi
c) Koartasio aorta

3
 3. Beban volume berlebihan pada diastolic (diastolic overload)
a) Insufisiensi katub mitral dan trikuspidalis
b) Tranfusi berlebihan
4. Peningkatan kebutuhan metabolic (demand overload)
a) Anemia
b) Tirotoksikosis
c) Biri-biri
d) Penyakit paget
5. Gangguan pengisian ventrikel
a) Primer (gagal distensi sistolik)
Pericarditis restriktif
Tamponade jantung
b) Sekunder
Stenosis mitral
Stenosis trikuspidalis

2.3 Manifestasi Klinis

1. Gagal jantung kiri
a) Kongesti pulmonal : dispnea, batuk, krekels paru, kadar saturasi
oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan S3 atau
gallop ventrikel bias dideteksi melalui auskultasi
b) Dispnea saat beraktivitas (DOE), ortopnea, dispnea noktural
paroksismal (PND).
c) Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan dapat
berubah menjadi batuk berdahak.
d) Sputum berbusa, banyak, dan berwarna pink (berdarah).
e) Krekels pada kedua basal paru dan dapat berkembang menjadi
krekels diseluruh area paru.
f) Perfusi jaringan yang tidak memadai
g) Oliguria dan nokturia
 h) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala-gejala
seperti gangguan pencernaan, pusig, sakit kepala, konfusi,
gelisah, ansietas, kulit pucat atau dingin dan lembab.
i) Takikardia, lemah, pulsasi lemah; keletihan
2. Gagal jantung kanan
a) Kongesti pada jaringan visceral dan perifer.
b) Edema ekstremitas bawah (edema dependen), hepatomegaly,
asites (akumulasi cairan pada rongga peritoneum), kehilangan
nafsu makan, mual, kelemahan, dan peningkatan berat badan
akibat penumpukan cairan.

2.4 Klasifikasi
Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Heart
Association (NYHA)
1. Kelas I
Tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak
menyebabkan keletihan atau dispnea
2. Kelas II
Sedikit keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat istirahat, tetapi
aktivitas fisik biasa menyebabkan keletihan atau dispnea
3. Kelas III
Keterbatasan nyata aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi bahkan
saat istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan, gejala meningkat.
4. Kelas IV
Tidak mampu melaksanakan aktivitas fisik tanpa gejal. Gejala
terjadi bahkan pada saat istirahat, jika aktivitas fisik dilakukan,
gejala meningkat.

5
 2.5 Pathways

Katup Kerusakan
Hipervolemia Hipertensi Stenosis katup
imkompetent miokardium

preload ↑ afterload ↑

beban kerja
jantung ↑

kekuatan kontraksi penurunan Curah kekuatan kontraksi

ventr kiri ↓ jantung ventr kanan ↓

Suplai O2 belakang
depan
otak↓ RA preload ↑

pe↓an perfusi
sinkop LVEDV ↑ pe↓an aliran balik sestemik,
organ sistemik
pe↓an venous return

Perfusi ↑ TD Intoleran Preload ↑

jaringan sistemik aktivitas Mendesak Edema Pembesaran vena
perifer lobus hepar ekstremitas di abdomen
tidak efektif
pe↑an pe↑an RV
ADH pe↓an preload Anoreksia,
renal gangguan mual
blood pe↑an LA integritas kulit
preload
Kematian sel
hepar, fibrosis, Mendesak Deficit nutrisi
sirosis diafragma
Aktivasi
RAA sesak

tekanan kapiler tekanan vena

Kelebihan volume
pulmoner ↑ Aorta ↑ Pola nafas
cairan
tidak efetif

Retensi Na&air Akumulasi cairan Ansietas

disirkulasi asites
mesenteriks
Edema
edema pulmoner
Ronkhi basah Iritasi mukosa paru

Gangguan pertukaran gas Reflex batuk↓

Risiko tinggi
gangguan
Gangguan pola tidur
integritas kulit Penumpukan sekret

Bersihan jalan napas

tidak efektif
2.6 Pemeriksaan Diagnostic
1. Elektro kardiogram (EKG)
Hipertropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia,
disritmia, takikardi, fibrilasi atrial
2. Uji stress
Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk
menentukan kemungkinan iskemia atau infark yang terjadi
sebelumnya.
3. Ekokardiografi
Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume
balik dan regional, model M paling sering dipakai dan
ditayangkan bersama EKG).
Ekokardigrafi dua dimensi (CT-scan)
Ekokardiografi doppler (memberikan pencitraan dan pendekatan
transesofageal terhadap jantung).
4. Katerisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan
gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri dan stenosis katup atau
insufisiensi.
5. Rontgen toraks
Foto rontgen toraks posterior-anterior dapat menunjukkan adanya
hipertensi vena, edema paru, atau kardiomegali. Bukti yang
menunjukkan adanya peningkatan tekanan vena paru adalah adanya
diversi aliran darah ke daerah atas dan adanya peningkatan ukuran
pembuluh darah.
6. Radiografi dada
Dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan
dilatasi atau hopertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah
abnormal.

7
 7. Elektrolit
berubah kerena perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal, terapi
diuretic.
8. Oksimetri nadi
Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung
kongestif akut menjadi kronis
9. Analisa Gas Darah (AGD)
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkaliosis respiratori ringan
(dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir).
10. Blood Ureum Nitrogen (BUN) dan kreatinin
Peningkatan BUN menunjukan hiperaktivitas tiroid sebagai pre
pencetus gagal ginjal.
11. Pemeriksaan tiroid
peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid
sebagai pre pencetus gagal jantung.

2.7 Penatalaksanaan Klinis

2.7.1 Medis (Farmakologi)
a. Terapi oksigen
Pemberian oksigen terutama ditunjukan pada klien dengan
gagal jantung yang disertai dengan edema paru. Pemenuhan
oksigen akan mengurangi kebutuhan miokardium akan
oksigen dan membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
b. Terapi nitrat dan vasodilator coroner
Penggunaan nitrat baik secara akut maupun kronis, sangat
dianjurkan dalam penatalaksanaan gagal jantung.
c. Terapi Diuretik
Selain tirah baring, klien dengan gagal jantung perlu
pembatasan garam dan air serta pemberian diuretic baik oral
atau parental. Tujuannya agar menurunkan preload (beban
awal) dan kerja jantung.
 d. Terapi Digitalis
Digitalis, salah satu dari obat-obatan tertua, dipakai sejak
tahun 1200, dan hingga saat ini diuretic masih terus
digunakan dalam bentuk yang dimurnikan. Digitalis adalah
obat untuk meningkatkan kontraktilitas. Pada kegagalan
jantung, digitalis diberikan dengan tujuan memperlambat
frekuensi ventrikel dan meningkatkan kekuatan kontraksi
serta meningkatkan efesiensi jantung.
e. Terapi inotropic positif
Dopamine merupakan salah satu obat inotropic positif bisa
juga dipakai untuk meningkatkan denyut jantung (efek beta-
1) pada keadaan bradikardia saat pemberian atropine pada
dosis 5-20 mg/kg/menit tidak menghasilkan kerja efektif.
f. Terapi sedative
Pada keadaan gagal jantung berat, pemberian sedative dapat
mengurangi kegelisahan.

2.7.2 Keperawatan (Non Farmakologi)

2.8 Pengkajian Keperawatan

2.8.1 Keluhan Utama
Kelemahan saat beraktivitas dan sesak napas.
2.8.2 Riwayat Kesehatan Sekarang
- Provoking Incident : kelemahan fisik terjadi setelah
melakukan aktivitas ringan sampai berat, sesuai derajat
gangguan pada jantung.
- Quality of Pain : seperti apa keluhan kelemahan dalam
melakukan aktivitas yang dirasakan atau digambarkan klien.
Biasanya setiap beraktivitas klien merasakan sesak napas
(dengan menggunakan alat bantu pernapasan).

9
 - Region : radiation, relief : apakah kelemahan fisik bersifat
local atau mempengaruhi keseluruhan system otot rangka
dan apakah disertai ketidakmampuan dalam melakukan
pergerakan.
- Severity (Scale) of Pain : kaji rentang kemampuan klien
dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Biasnya kemampuan
klien dalam beraktivitas enurun sesuai derajat gangguan
perfusi yang dialamai organ.
- Time : sifat mula timbulnya (onset), keluhan kelemahan
beraktivitas biasanya timbul perlahann. Lama timbunya
(durasi) kelemahan saat beraktivitas biasanya setiap saat,
baik saat istirahat maupun saat beraktivitas.

2.8.3 Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Dengan menanyakan apakah sebelumnya klien pernah
menderita nyeri dada, hipertensi, iskemia miokardium, infark
miokardium, diabetes mellitus, dan hiperlipidemia.
Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa diminum oleh klien
pada masa yang lalu dan masih relevan dengan kondisi saat ini.
Obat-obatan ini meliputi obat diuretic, nitrat, penghambat beta,
dan antihipertensi. Catat Adanya efek samping yang terkadi di
masa lalu, alergi obat, dan reaksi alergi yang timbul.

2.8.4 Riwayat Kesehatan Keluarga

Menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh
keluarga, anggota keluarga yang meinggal terutama pada usia
produktif, dan penyebab kematiannya. Penyakit jantung iskemik
pada orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan
factor resiko utama terjadinya penyakit jantun iskemik pada
keturunannya.
2.8.5 Riwayat Psikososial Spiritual
Perubahan integritas ego yang ditemukan pada klien adalah
klien menyangkal, takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah
pada penyakit/perawatan yang tak perlu, kuatir tentang keluarga,
pekerjaan, dan keuangan. Kondisi ini ditandai dengan sikap
menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah,
marah, perilaku menyerah, dan focus pada diri sendiri.
Interkasi social dikaji terhadap Adanya stress karena keluarga,
pekerjaan, kesulitan biaya ekonomi, dan kesulitan koping
dengan stressor yang ada. Kegelisahan dan kecemasan terjadi
akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan
bernapas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi
dengan baik. Penurunan lebih lanjut dari curah jantung dapat
terjaadi ditandai dengan Adanya keluhan insomnia atau tampak
kebingungan.

2.8.6 Pemfis Persistem

Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien gagal
jantung biasanya baik atau composmentis dan akan berubah
sesuai tingkat gangguan peruse sistem saraf pusat.
1. Sistem Pernapasan
Mengkaji keluhan dipsnea , orthopnea, takipnea ,dan batuk.
Inspeksi kesimetrisan pergerakan dada, Adanya penggunaan
otot bantu pernapasan dan kelainan pada bentuk dada. Pada
palpasi apakah ada nyeri tekan atau tidak. Pada perkusi,
klien dengan gagal jantung akan terdapat suara. Pada
auskultasi akan terdengar suara ronkhi pada dasar paru
2. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi tentang adanya parut pada dada, keluhan kelemahan
fisik, dana danya edema ekstermitas. Pada palapsi denyut
nadi perifer melemah. Thrill biasannya ditemukan. Ketika di

11
 Auskultasi, tekanan darah biasanya mneurun akibat
penurunan volume sekuncup. Bunyi jantung tambahn akibat
kelainan katup biasanya ditemukan apabila penyebab gagal
jantung adalah kelainan katup. Tanda fisik yang berkaitan
dengan kegagalan ventrikel kiri yang dapat dikenali dengan
mudah adalah Adanya bunyi jantung ke 3 dan ke 4 (s3, s4)
dan crackles pada paru-paru. Ketika di perkusi, batas jantung
menegalami pergeseran yang menunjukkna Adanya
hipetropy jantung (kardiomegali).
3. Sistem Integumen
Mengkaji keadaan kulit atau sianosi, kulit akan teraba dingin
dan lembab, Adanya diaphoresis.
4. Sistem Neurologis
Kesadaran klien composmentis. Sering ditemukan sianosis
perifer apabila terjadi gangguan perfusi jaringan berat.
Pengkajian objektif klien meliputi wajah meeringis,
menangis, merintih, dan menggeliat.
5. Sistem Perkemihan
Pengukuran volume output urine selain dihubungkan dengan
intake cairan. Perawatan perlu memonitor Adanya oliguria
karena merupakan tanda awal dari syok kardiogenik.
Adanya retensi cairan yang parah.
6. Sistem Gastrointestinal
Hepatomegaly
Hepatomegaly dan nyeri tekan ada kuadran kanan atas
abdomen terjadi akibat pemebsaran vena di hepar. Bila
proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh
portal meningkat sehingga cairan terdorong masuk ke rngga
abdomen, suatu kondisi yang dinamakan asites.
Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat
 menyebabkan tekanan pada diafragma sehingga klien dapat
mengalami distress pernapasan.

Anoreksia
Anoreksia (hilangnya selera makan) dan mual terjadi akibat
pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen.
7. Sistem Muskuloketal
Edema
Edema sering dipertimbangkan sebagai tanda gagal jantung
yang dapat dipercaya dan tentu saja ini sering ditemukan bila
gagal ventrikel kanan telah terjadi. Ini sedikitnya
merupakan tanda yang dapat dipercaya bahwa telah terjadi
disfungsi ventrikel. Banyak orang, terutama lansia,
menghabiskan waktu mereka untuk duduk di kursi dengan
kaki tergantung. Sebagai akibat dari posisi tubuh ini,
penurunan turgor jaringan subkuan yang berhubungan
dengan usia lanjut dan mungkin karena Adanya penyakit
vena primer seperti varikositis, edema pergelangan kaki
dapat terjadi sebagai gejala yang mewakili faktor tersebut
daripada dianggap sebagai gejala kegagalan vetntrikel
kanan.
Mudah Lelah
Klien dengan gagal jantung akan cepat merasa lelah,hal ini
terjadi akibat curah jantung yang berkurang yang dapat
menghambat sirkulasi normal dan suplai oksigen ke jaringan
dan menghambat pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga
terjadi akibat meningkatnya energy yang digunakan untuk
bernapas dan insomnia yang terjadi akibat distress
pernapasan dan batuk. Perfusi yang kurang pada otot-otot
rangka menyebabkan kelemahan dan keletihan. Gejala-

13
gejala ini dapat dipicu oleh ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit atau anoreksia.
2.9 Analisa Data

No Masalah
Data Senjang Etiologi
Keperawatan

1. DS : Perubahanan preload/afterload Penurunan curah

Klien mengeluh lelah, ↓ jantung
dispnea, ortopnea, batuk Beban kerja jantung ↑
DO: ↓
- Edema Kekuatan kontraksi ventrikel kiri ↓
- Distensi vena juglaris ↓
- Central Venous Pressure Curah jantung ↓

(CVP) ↑ / ↓
- Hepatomegaly
- Tekanan darah ↑ / ↓
- Nadi perifer teraba lemah
- CRT >3 detik
- Oliguria
- Warna kulit pucat dan/atau
sianosis
- Terdengar suara jantung s3
dan /atau s4

Ejection fraction (ef) ↓

2. DS : Beban kerja jantung ↑ Bersihan jalan napas

Klien mengeluh dispnea, ↓ tidak efekti
sulit bicara, dan ortopnea Kekuatan kontraksi ventrikel kiri ↓
↓
DO : Back failure
- Sputum berlebih ↓

7
 - Gelisah LVEDV ↑
- Sianosis ↓
- Adanya bunyi napas Preload ↑

tambahan ronki ↓

- Frekuensi napas berubah LA preload ↑

- Bunyi napas ↓ ↓
Tekanan kapiler pulmoner ↑
- Pola napas berubah.
↓
Edema pulmoner
↓
Ronkhi basah
↓
Iritasi mukosa paru
↓
Reflex batuk ↑
↓
Penumpukan secret
↓
Bersihan jalan napas tidak efektif

3. DS : Beban kerja jantung ↑ Gangguan pertukaran

Klien mengeluh dispnea, ↓ gas
pusing, penglihatan kabur Kekuatan kontraksi ventrikel kiri ↓
↓
DO : Back failure
- PCO2 ↑ / ↓ ↓
- PO2 ↓ LVEDV ↑
- Takikardia ↓

- Bunyi napas tambahan Preload ↑

- Sianosis ↓
 - Diaphoresis LA preload ↑
- Gelisah ↓
- Warna kulit pucat Tekanan kapiler pulmoner ↑

- Napas cuping hidung ↓

- Pola napas abnormal Edema pulmoner

↓
- Kesadaran ↓
Gangguan pertukaran gas

4. DS : Beban kerja jantung ↑ Pola napas tidak

Klien mengeluh dispnea, ↓ efektif
ortopnea Kekuatan kontraksi ventrikel kanan ↓
↓
DO : RA preload ↑
- Penggunaan otot bantu ↓
pernapasan Aliran balik sistemik &
- Pola napas abnormal aliran balik vena ↓
(takipnea, hiperventilasi, ↓
Cheyne-stokes) Mendesak lobus hepar
- Pernapasan cuping hidung ↓

- Pernapasan pursed-lip. Kematian sel hepar, fibrosis, sirosis

↓
Mendesak diafragma
↓
Sesak
↓
Pola napas tidak efektif

9
5. DS : Beban kerja jantung ↑ Hypervolemia
Klien mengeluh sulit ↓
bernapas, dispnea Kekuatan kontraksi ventrikel kanan ↑
↓
DO : RA preload ↑
- Edema anasarka dan/atau ↓
edema perifer Aliran balik sistemik &
- Jugular Venous Preassure aliran balik vena ↓
(JVP) dan / Cental Venous ↓
Pressure (CVP) ↑ Mendesak lobus hepar
- Terdengar suara napas ↓
tambahan Kematian sel hepar, fibrosis, sirosis
- Hepatomegaly ↓

- Oliguria Tekanan vena porta ↑

- Kongesti paru ↓
Akumulasi cairan disirkulasi
mesenteriks
↓
Hypervolemia

6. DS : Beban kerja jantung ↑ Perfusi perifer tidak

Klien mengeluh Parastesia, ↓ efektif
nyeri ekstremitas Kekuatan kontraksi ventrikel kiri ↓
↓
DO : Forward failure
- Pengiisian kapiler > 3 detik ↓
- Nadi perifer ↓ / tidak teraba Suplai O2 otak ↓
- Akral dingin ↓

- Warna kulit pucat Sinkop

- Turgor kulit ↓ ↓
 - Edema Perfusi perifer tidak efektif
- Indeks ankle-brachial
<0.90
- Bruit femoral

7. DS : Beban kerja jantung ↑ Intoleran aktivitas

Klien mengeluh lelah dan ↓
sesak napas saat/setelah Kekuatan kontraksi ventrikel kiri ↓
istirahat ↓
DS : Forward failure
- Frekuensi jantung ↑ >20% ↓
dari kondisi istirahat Perfusi organ sistemik ↓
- Tekanan darah berubah ↓
>20% dari kondisi Tekanan darah sistemik ↑
istirahat ↓
- Gambaran menunjukkan Intoleran aktivitas
aritmia saat / sedang
aktivitas
- Gambaran EKG
menunjukkan iskemia
- Sianosis

8. DS : Beban kerja jantung ↓ Ansietas

Klien mengeluh merasa ↓
khawatir dengan kondisi Kekuatan kontraksi ventrikel kanan ↑
yang dihadapi, merasa tidak ↓
berdaya, palpitasi, anoreksia RA preload ↑
↓
DO : Aliran balik sistemik &
- Tampak gelisah aliran balik vena ↓
- Tampak tegang ↓

11
 - Frekuensi napas ↑ Mendesak lobus hepar
- Frekuensi nadi ↑ ↓
- Tekanan darah ↑ Kematian sel hepar, fibrosis, sirosis

- Diaphoresis ↓

- Sering berkemih Mendesak diafragma

↓
- Muka tampak pucat
Sesak
- Tremor
↓
Ansietas

9. DS : Beban kerja jantung ↑ Deficit nutrisi

Klien mengeluh anoreksia ↓
dan mual Kekuatan kontraksi ventrikel kanan ↑
↓
DO : Peningkatan RA preload
- Bising usus hiperaktif ↓
- Berat badan ↓ minimal Aliran balik sistemik &
10% dibawah rentang aliran balik vena ↓
ideal ↓
- Otot mengunyah lemah Pembesaran vena diabdomen

- Otot menelan lemah ↓

- Membrane mukosa pucat Anoreksia, mual

↓
Deficit nutrisi

10 DS : Beban kerja jantung ↑ Gangguan integritas

. DO : ↓ kulit
- Hematoma Kekuatan kontraksi ventrikel kanan ↑
- Kerusakan lapisan kulit ↓
RA preload ↑
↓
 Penurunan aliran balik sistemik dan
aliran balik vena
↓
Edema ekstremitas
↓
Gangguan integritas kulit

2.10 Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas, perubahan
preload, perubahan afterload d.d :
DS : Klien mengeluh lelah, dispnea, ortopnea, batuk
DO:
- Edema
- Distensi vena jugularis
- Central Venous Pressure (CVP) meningkat/menurun
- Hepatomegaly
- Tekanan darah meningkat/menurun
- Nadi perifer teraba lemah
- CRT >3 detik
- Oliguria
- Warna kulit pucat dan/atau sianosis
- Terdengar suara jantung s3 dan/atau s4
- Ejection Fraction (EF) menurun

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas, hipersekresi
jalan napas, sekresi yang tertahan d.d :
DS : Klien mengeluh dispnea, sulit bicara, dan ortopnea
DO :

13
 - Sputum berlebih
- Gelisah
- Sianosis
- Adanya bunyi napas tambahan ronki
- Frekuensi napas berubah
- Pola napas berubah.
3. Pola napas tidak efektif b,d deformitas dinding dada, gangguan
neuromuscular, sindrom hipoventilasi d.d :
DS : Klien mengeluh dispnea, ortopnea
DO :
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Pola napas abnormal (takipnea, hiperventilasi, Cheyne-stokes)
- Pernapasan cuping hidung
- Pernapasan pursed-lip.
4. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi,
perubahan membran alveolus-kapiler d.d
DS : Klien mengeluh dispnea, pusing, penglihatan kabur
DO :
- PCO2 menurun /meningkat
- PO2 menurun
- Takikardia
- Bunyi napas tambahan
- Sianosis
- Diaphoresis
- Gelisah
- Warna kulit pucat
- Napas cuping hidung
- Pola napas abnormal
- Kesadaran menurun.
5. Hypervolemia b.d gangguan aliran balik vena, kelebihan asupan natrium
d.d :
DS : Klien mengeluh sulit bernapas, dispnea
DO :
- Edema anasarka dan/atau edema perifer
- Jugular Venous Preassure (JVP) dan/atau Cental Venous Pressure
(CVP) meningkat
- Terdengar suara napas tambahan
- Hepatomegaly
- Oliguria
- Kongesti paru
6. Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah, penurunan
aliran arteri dan/ atau vena d.d :
DS : Klien mengeluh Parastesia, nyeri ekstremitas
DO :
- Pengiisian kapiler > 3 detik
- Nadi perifer menurun atau tidak teraba
- Akral dingin
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
- Edema
- Indeks ankle-brachial <0.90
- Bruit femoral
7. Intoleran aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen, kelemahan, tirah baring d.d :
DS : Klien mengeluh lelah dan sesak napas saat/setelah istirahat
DS :
- Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
- Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
- Gambaran menunjukkan aritmia saat/sedang aktivitas

15
 - Gambaran EKG menunjukkan iskemia
- Sianosis
8. Ansietas b.d kurang terpapar informasi, krisis situasional, ancaman
terhadap kematian d.d:
DS :
Klien mengeluh merasa khawatir dengan kondisi yang dihadapi merasa
tidak berdaya, palpitasi, anoreksia
DO :
- Tampak gelisah
- Tampak tegang
- Frekuensi napas meningkat
- Frekuensi nadi meningkat
- Tekanan darah meningkat
- Diaphoresis
- Sering berkemih
- Muka tampak pucat, dan Tremor
9. Deficit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan, ketidakmampuanmenelan
makana, ketidakmampuan mencerna makanan, ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient d.d :
DS : Klien mengeluh anoreksia dan mual
DO :
- Bising usus hiperaktif
- Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
- Otot mengunyah lemah
- Otot menelan lemah
- Membrane mukosa pucat
10. Gangguan integritas kulit b.d perubahan sirkulasi, kelebihan volume
cairan d.d :
DS :
DO :
- Hematoma
- Kerusakan lapisan kulit

17
 2.11 Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Penurunan curah jantung Tupan : 1. Perawatan Jantung

b.d perubahan Setelah dilakukan tindakan a. Observasi
kontraktilitas, perubahan keperawatan 3x24 jam, curah 1) Identifikasi tanda/gejala primer 1) Tanda/gejala primer merupakan data
preload, perubahan jantung adekuat penurunan curah jantung yang paling sering terjadi ketika
afterload d.d : (meliputi dispnea, kelelahan, terjadi penurunan curah jantung
DS : Tupen : edema, ortopnea, paroxysmal 2) Tanda/gejala sekunder merupakan
Klien mengeluh lelah, Setelah dilakukan tindakan noctumal dyspnea, peningkatan data pendukung yang menentukan
dispnea, ortopnea, batuk keperawatan 1x8 jam, masalah CVP) penurunan curah jantung
DO: kontraktilitas, preload, dan 2) Identifikasi tanda/gejala sekunder 3) Memonitor tekanan darah agar
- Edema afterload teratasi, dengan penurunan curah jantung mentukan penyebab dari penurunan
- Distensi vena jugularis kriteria hasil : (meliputi peningkatan berat curah jantung
- Central venous pressure - Klien mengatakan lelah, badan, hepatomegali, distensi 4) Untuk mengetahui keseimbangan

(CVP) ↑ / ↓ sesak, batuk berkurang dan vena jagularis, palpitasi, ronkhi intake dan output cairan.

- Hepatomegaly merasa lebih nyaman ketika basah, oliguria, batuk, kulit 5) Perubahan berat badan merupakan

- Tekanan darah bernapas pucat) gejala sekunder yang sering terjadi

7
 - Edema berkurang 3) Monitor tekanan darah (termasuk pada penurunan curah jantung
meningkat/menurun
- CVP mengalami ↑ / ↓ tekanan darah ortostatik, jika 6) Mengetahui saturasi oksigen (lebih,
- Nadi perifer teraba
- Hepatomegaly berkurang perlu) kekurangan)
lemah
- Tekanan darah dalam 4) Monitor intake dan output cairan 7) Untuk mengetahui penyebab nyeri
- CRT >3 detik
mengalami ↑ / ↓ dan/atau 5) Monitor berat badan setiap hari dada
- Oliguria
dalam batas normal pada waktu yang sama 8) Penurunan curah jantung bisa
- Warna kulit pucat 6) Monitor saturasi oksigen menyebabkan perubahan gambaran
- Nadi perifer teraba
dan/atau sianosis 7) Monitor keluhan nyeri dada (mis. EKG
- CRT dalam batas normal
- Terdengar suara jantung Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, 9) Aritmia terjadi karena beban jantung
< 3 detik
S3 dan/atau S4 presivitasi yang mengurangi yang bertambah
- Oliguria berkurang
- Ejection fraction (EF) nyeri) 10) Untuk mengetahui apakah
- Warna kulit tampak segar
menurun 8) Monitor EKG 12 sadapan terjadi komplikasi akibat dari
9) Monitor aretmia ( kelainan irama penurunan curah jantung
dan frekuensi) 11) Agar tidak terjadi kesalahan
10) Monitor nilai labolatorium dalam melakukan tindakan
jantung ( mis, elektrolit, enzim keperawatan
jantung, BNP, NTpro-BNP) 12) Tekanan darah meningkat ketika
aktivitas
11) Monitor fungsi alat pacu 13) Obat dapat meyebabkan
 jantung peningkatan/penurunan tekanan
12) Periksa tekanan darah dan darah
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
13) Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum
pemberian obat (mis. Beta
bloker , ACE inhibitor, calcium
channel blocker, digoksin)
1) Posisi nyaman untuk meningkatkan
b. Terapeutik sirkulasi darah
1) Posisikan pasien semi-powler 2) Kafein, makanan berlemak
atau fowler dengan kaki kebawah menyebabkan peningkatan beben
atau posisi nyaman jantung
2) Berikan diet jantung yang sesuai 3) Mengurangi edema
(mis. Batasi asupan kafien,
natrium, kolesterol, dan makanan 4) Gaya hidup sehat untuk
tinggi lemak) menghindari gejala muncul
3) Gunakan stocking elastis atau kembali

9
 pneumatic intermiten, sesuai 5) Stress yang berlebihan bisa
indikasi memperburuk kerja jantung
4) Fasilitasi pasien dan keluarga 6) Dukungan yang diberikan untuk
untuk modifikasi gaya hidup mengurangi kecemasan
sehat 7) Untuk mengurangi dispnea
5) Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
6) Berikan dukungan emosional dan
spiritual
7) Berikan oksigen untuk
mempertahankan siturasi oksigen
>94%
1) Agar mobilitas fisik tetap terjaga
c. Edukasi 2) Mengurangi lelah pada jantung
1) Anjurkan aktivitas fisik sesuai 3) Kandungan nikotin dalam rokok
toleransi mmenyebabkan penurunan kerja
2) Anjurkan beraktivitas fisik secara jantung
bertahap 4) Untuk mengetahui gejala lanjutan
3) Anjurkan berhenti merokok dan menghindari penyebab
 4) Ajarkan pasien dan keluarga 5) Agar lebih mempertahankan dan
mengukur berat badan harian menyeimbangkan intake dan output
5) Ajarkan pasien dan keluarga cairan harian
mengukur intake dan output
cairan harian

1) Untuk mengurangi gejala aritmia

d. Kolaborasi
atau juga agar jantung tidak
1) Kolaborasi pemberian antiaritme,
berdetak terlalu cepat dan lambat.
jika perlu
2) Untuk mengetahui dan
2) Rujuk ke orogram rehabilitas
memberikan tindakan lebih lanjut.
jantung

1. Perawatan jantung akut

1) Untuk mengetahui penyebab nyeri
a. Observasi
dada
1) Identifikasi karakteristik nyeri
2) Penurunan curah jantung bisa
dada ( meliputi factor pemicu dan
menyebabkan perubahan gambaran
Pereda, kualitas, lokasi, radiasi,
EKG

11
 skala, durasi, frekuensi) 3) Aritmia terjadi karena beban
2) Monitor EKG 12 sdadapan untuk jantung yang bertambah
perubahan ST dan T 4) Untuk mengetahui adanya retensi
3) Monitor aritmia ( kelainan irama cairan
dan frekuensi) 5) Untuk mengetahui keseimbangan
4) Monitor elektrolit yang dapat kerja jantung
meningkatkan resiko aritm,ia 6) Mengetahui adanya dispnea
( mis. Kalium, magnesium 7) Menghindari komplikasi
serum,)
5) Monitor enzim jantung (mis. CK,
CK-MB, Troponin T, kilip,
crusade)
6) Monitor siturasi oksigen
7) Identifikasi stratifikasi pada
sindrom coroner akut (mis, skor
TIMI, kilip, crusade) 1) Untuk mengurangi beban jantung
yang berlebihan
b. Terapeutik 2) Memberikan akses dalam
1) Pertahankan tirah baring minimal pemberian obat atau nutrisi
 12 jam 3) Agar tidak memperparah nyeri
2) Pasang akses intavena 4) Kecemasan yang berlebihan
3) Puasakan hingga bebas nyeri menjadi beban bagi jantung
4) Berikan terapi relaksasi untuk 5) Lingkungan yang koondusif untuk
mengurangi ansietas dan stress meningkatkan pemulihan
5) Sediakan lingkungan yang 6) Untuk menghilangkan thrombus
kondusif untuk beristirahat dan dan melebarkan pembuluh darah
pemuliahan 7) Untuk menambah semangat pasien
6) Siapkan menjalani intervensi dalam menjalani terapi pengobatan
coroner perkutan, jika perlu
7) Berikan dukungan emosional dan
1) Untuk memastikan pengetahuan atau
spiritual
pemahaman pasien.
2) Untuk memberikan pengetahuan
c. Edukasi
yang actual pada pasien.
1) Anjurkan segera melaporkan
3) Untuk menhindari rasa cemas pasien
nyeri dada
saat melakukan tindakan.
2) Anjurkan menghindari manuver
4) Untuk melatih kemandirian pasien
valsava (mis. Mengedan
dalam menghadapi rasa cemas dan
saat BAB atau batuk)

13
 3) Jelaskan tindakan yang dijalani
takut. Juga untuk menciptakan
pasien
perasaan relaks saat pengobatan.
4) Ajarkan teknik menurunkan
kecemasan dan ketakutan

1) Untuk mencegah terjadinya

d. Kolaborasi penggumpalan darah

1) Kolaborasi 2) Untuk mencegah dan juga

pemberian antiplatelet, jika perlu meringankan serangan angina pada

2) Kolaborasi pemberian antianginal penyakit jantung

(mis. Nitrogliserin, beta bloker, 3) Untuk mengatasi nyeri dengan

calcium channel bloker) menghambat sinyal saraf nyeri ke

3) Kolaborasi pemberian morfin, otak

jika perlu 4) Untuk mempengarungi kontraksi

4) Kolaborasi pemberian inotropic, otot jantung dalam jangka pendek

jika perlu 5) Untuk mencegah manuver valsava

5) Kolaborasi pemberian pemberian (pembuangan nafas secara paksa

obat (mis. Pelunak tinja, dengan menutup bibir dan hidung)

antiemetic) 6) Untuk mencegah dan penyumbatan

 6) Kolaborasi pencegahan thrombus
dan penghentian aliran darah
dengan antikoagulan, jika perlu
7) Untuk mengetahui keadaan jantung
7) Kolaborasi pemeriksaan x-ray,
(apakah jantung mengalami
jika perlu
pembesaran atau tidak)

2. Bersihan jalan napas tidak Tupan : 1. Latihan batuk efektif 1) Untuk mengetahui tingkat keparahan
efektif b.d spasme jalan Setelah dilakukan tindakan a. Observasi. / beratnya batuk
napas, hipersekresi jalan keperawatan selama 3x24 jam, 1) Identifikasi kemampuan batuk . 2) Untuk mengetahui ada atau tidaknya
napas, sekresi yang bersihan jalan napas efektif 2) Monitor adanya retensi sputum . sputum
tertahan d.d : Tupen : 3) Monitor tanda dan gejala infeksi 3) Untuk mengetahui apakah sudah
DS : Setelah dilakukan tindakan saluran nafas. terjadi infeksi atau tidaknya , untuk
Klien mengeluh dispnea, keperawatan selama 1x24 jam, 4) Monitor input dan output cairan mengetahui seberapa parah infeksi
sulit bicara, dan ortopnea spasme berkurang, hipersekresi (mis. Jumlah dan karakteristik). yang di derita pasien
DO : berkurang, secret keluar, 4) Untuk mengetahui balance cairan
- Sputum berlebih dengan kriteria hasil : b. Terapeutik.
- Gelisah - Sputum berkurang 1) Atur posisi semi-fowler/fowler. 1) Posisi semi fowler dapat
- Sianosis - Sesak bekurang 2) Pasang perlak dan bengkok meningkatkan ekspansi paru.

- adanya bunyi napas - Gelisah tidak terjadi dipangkuan pasien. 2) Untuk mempermudah pasie saat

15
 tambahan ronki - Sianosis berkurang/tidak 3) Buang sekret pada tempat membuang sputum
- frekuensi napas berubah ada sputum. 3) Untuk menjaga five moment savety,
- pola napas berubah. - Bunyi napas normal menghindari infeksi.
vesikuler
- Frekuensi napas dalam
batas normal c. Edukasi 1) Untuk memberikan pengetahuan
- Pola napas normal 1) Jelaskan tujuan dan prosedur kepada pasien dan untuk
batuk efektif. memastikan seberapa jauh
2) Anjurkan tarik nafas dalam pengetahuan pasien.
melalui hidung selama 4 detik 2) untuk mengetahui pernafasan
ditahan selama 2 detik, kemudian melalui perut atau dada
keluarkan dari mulut dengan bibir 3) untuk mengetahui apakah lancar atau
memucu (dibulatkan) selama 8 tidaknya jalan nafas.
detik. 4) untuk mengeluarkan sputum secara
3) Anjurkan meluangi tarik nafas spontan.
dalam hingga 3 kali.
4) Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas
dalam yang ketiga.
d. Kolaborasi.
1) Kolaborasi dengan tim kesehatan
lainnya untuk pemberian terapi 1) Untuk membantu mengeluarkan
obat. sputum dengan obat-obatan sesuai
indikasi yang diberikan

2. Pemantauan respirasi
a. Observasi
1) Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas. 1) Untuk mengetahui apakah ada
2) Monitor pola nafas (seperti peningkatan respirasi.
bradipnea,takipnea, 2) Untuk mengutahui normal atau
hiperventilasi, kussmaul, chyne- tidaknya pernafasan, atau untuk
strokes, biot, attaksik). mengetahi ada tidaknta suara
3) Monitor adanya produksi tambahan.
sputum. 3) Menghindari sumbatan jalan nafas
4) Monitor adanya hambatan jalan 4) Untuk membebaskan jalan nafas
nafas apabila ada sumbatan pada jalan

17
 5) Palpasi kesimetrisan ekspansi
nafas
paru
5) Untuk mengetahui ada tidak nya
6) Auskultasi bunyi nafas
gangguan pada paru
7) Monitor saturasi oksigen
6) Untuk mengetahui apakah ada suara
8) Monitor nilai AGD
tambahan atau tida
9) Monitor hasil eks-ray toraks
7) Untuk mengetahui apakah ada
penurunan pada oksigen
8) Untuk mengetahui tingkat oksigen
dalam tubuh
9) Untuk mengetahui cedeta atau
fraktur yang di derita

b.Terapeutik
1) Atur interval pemantauan
1) Untuk memastikan pengetahuan
resvirasi sesuai kondisi pasien
pasien.
2) Dokumentasikan hasil
2) Untuk memberikan memberikan
pemantauan
pengetahuan yang actual pada pasien

c.Edukasi
 1) Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan, 1) Untuk memastikan pengetahuan atau
jika perlu pemahaman pasien.
2) Untuk memberikan hasil yang actual
pada pasien

3. Pola napas tidak efektif b,d Tupan : 1. Pemantauan respirasi

deformitas dinding dada, Setelah dilakukan tindakan a. Observasi
gangguan neuromuscular, keperawatan selama 3x24 jam, 1) Monitor frekuensi, irama,
1) Untuk mengetahui apakah ada
sindrom hipoventilasi d.d : pola napas efektif kedalaman dan upaya nafas
peningkatan respirasi
DS : Tupen : 2) Monitor pola nafas (seperti
2) Untuk mengutahui normal atau
Klien mengeluh dispnea, Setelah dilakukan tindakan bradipnea,takipnea,
tidaknya pernafasan, atau untuk
ortopnea keperawatan selama 1x24 jam , hiperventilasi, kussmaul, chyne-
mengetahi ada tidaknta suara
DO : deformitas dinding dada, strokes, biot, attaksik)
tambahan.
- Penggunaan otot bantu gangguan neuromuscular 3) Monitor adanya produksi sputum
3) Untuk menghindarisumbatan jalan
pernapasan teratasi dengan kriteria hasil : 4) Monitor adanya hambatan jalan
nafas
- Pola napas abnormal - Sesak berkurang nafas
4) Untuk membebaskan jalan nafas
(takipnea, - Pola napas berkurang 5) Palpasi kesimetrisan ekspansi

19
 hiperventilasi, Cheyne- paru
apabila ada sumbatan pada jalan
stokes) 6) Auskultasi bunyi nafas
nafas
- Pernapasan cuping 7) Monitor saturasi oksigen
5) Untuk mengetahui ada tidak nya
hidung 8) Monitor nilai AGD
gangguan pada paru
- pernapasan pursed-lip. 9) Monitor hasil eks-ray toraks
6) Untuk mengetahui apakah ada suara
tambahan atau tida
7) Untuk mengetahui apakah ada
penurunan pada oksigen
8) Untuk mengetahui tingkat oksigen
dalam tubuh
9) Untuk mengetahui cedeta atau
fraktur yang di derita
b. Terapeutik
1) Atur interval pemantauan
1) Untuk menjaga interval respirasi
respirasi sesuai kondisi pasien
pasien
2) Dokumentasikan hasil
2) Untuk mengetahui hasil setelah
pemantauan
dilakukannya tindakan
 c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan 1) Untuk memastikan pengetahuan
2) Informasikan hasil pemantauan, pasien.
jika perlu 2) Untuk memberikan hasil
pengetahuan yang actual pada
pasien

4. Gangguan pertukaran gas Tupan : 1. Pemantauan respirasi

b.d ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan a. Observasi
ventilasi-perfusi, keperawatan selama 3x24 jam, 1) Monitor frekuensi, irama, 1) Untuk mengetahui apakah ada
perubahan membran gangguan pertukaran gas kedalaman dan upaya nafas peningkatan respirasi
alveolus-kapiler d.d teratasi 2) Monitor pola nafas (seperti 2) Untuk mengutahui normal atau
DS : Tupen : bradipnea,takipnea, tidaknya pernafasan, atau untuk
Klien mengeluh dispnea, Setelah dilakukan tindakan hiperventilasi, kussmaul, chyne- mengetahi ada tidaknta suara
pusing, penglihatan kabur keperawatan selama 1x24 jam , strokes, biot, attaksik) tambahan
DO : diharapkan ventilasi perfusi 3) Monitor adanya produksi sputum 3) Untuk menghindari sumbatan jalan
- PCO2 ↑ / ↓ seimbang dengan kriteria 4) Monitor adanya hambatan jalan nafas
- PO2 ↓ hasil : nafas 4) Untuk membebaskan jalan nafas

21
- Takikardia - Sesak berkurang 5) Palpasi kesimetrisan ekspansi
apabila ada sumbatan pada jalan nafas
- Bunyi napas tambahan - PCO2 dalam batas normal paru
5) Untuk mengetahui ada tidak nya
- Sianosis - PO2 dalam batas normal 6) Auskultasi bunyi nafas
gangguan pada paru
- Diaphoresis - bunyi napas normal 7) Monitor saturasi oksigen
6) Untuk mengetahui apakah ada suara
- Gelisah - warna kulit normal 8) Monitor nilai AGD
tambahan atau tida
9) Monitor hasil eks-ray toraks
- Warna kulit pucat - pola napas normal 7) Untuk mengetahui apakah ada
- Napas cuping hidung - kesadaran meningkat. penurunan pada oksigen
- Pola napas abnormal 8) Untuk mengetahui tingkat oksigen
- Kesadaran ↓ dalam tubuh
9) Untuk mengetahui cedeta atau fraktur
yang di derita

b.Terapeutik
1) Atur interval pemantauan 1) Untuk menjaga interval respirasi
resvirasi sesuai kondisi pasien pasien
2) Dokumentasikan hasil 2) Untuk mengetahui hasil setelah
pemantauan dilakukannya tindakan
c.Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur 1) Untuk memastikan pengetahuan
pemantauan pasien
2) Informasikan hasil pemantauan, 2) Untuk memberikan memberikan
jika perlu pengetahuan yang actual pada
pasien
2. Terapi oksigen
a. Observasi
1) Monitor Kecepatan aliran oksigen
2) Monitor posisi alat terapi oksigen 1) Untuk mencegah pasien terlalu
3) Monitor aliran oksigen secara banyak atau sedikit dalam
periodic dan pastikan fraksi yang mendapatkan oksigen
diberikan cukup 2) Untuk memberi rasa aman dan
4) Monitor efektifitas terapi oksigen nyaman kepada pasien
(mis. Oksimetri, AGD), jika perlu 3) Untuk memastikan aliran oksigen
5) Monitor kemampuan melepaskan yang diberikan kepada pasien tidak
oksigen saat makan dalam jumlah yang kurang
6) Monitor tanda-tanda hipoventilasi 4) Untuk mengetahui kadar oksigen
7) Monitor tanda dan gejala dalam tubuh tercukupi atau tidak

23
 toksikasi oksigen atelectasis 5) Untuk mengetahui seberapa
8) Monitor tingkat kecemasan akibat kemampuan pasien
terapi oksigen 6) Untuk mencegah dan segera
9) Monitor integritas mukosa hidung dilakukannya tindakan agar tidak
akibat pemasangan oksigen terjadi dan dapat tertangani
7) Untuk memastikan ada atau
tidaknya akibat dari tekanan oksigen
yang tinggi
8) Untuk mengetahui seberapa jauh
pengetahuan terhadap terapi oksigen
9) Untuk mengetahui ada atau tidaknya
dan untuk mencegah adanya iritasi
b. Terapeutik
1) Bersihkan secret pada mulut,
hidung, dan trakea, jika perlu 1) Untuk mempermudah proses
2) Pertahankan kepatenan jalan jalannya nafas
napas 2) Untuk mencegah adanya
3) Siapkan dan atur peralatan ketidakefektifan jalan nafas
pemberian oksigen 3) Untuk mencegah terjadinya
 4) Berikan oksigen tambahan, jika pemberian oksigen dengan kadar
perlu yang berlebih
5) Tetap berikan oksigen saat pasien 4) Untuk mempermudah pasien dalam
ditransportasi bernafas
6) Gunakan perangkat oksigen yang 5) Untuk memberi kepatenan jalan
sesuai dengan tingkat mobilitas napas saat pasien saat di transportasi
pasien 6) Untuk memberi kenyamanan dan
kemudahan bagi pasien
c. Edukasi
1) Ajarkan pasien dan keluarga cara
1) Untuk memudahkan keluarga dalam
menggunakan oksigen di rumah
pemberian oksigen kepada pasien
saat berada di rumah
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi penentuan dosis
oksigen 1) Untuk mencegah bahaya dari
2) Kolaborasi penggunaan oksigen pemberian dosis yang tidak sesuai
saat aktivitas dan/atau tidur 2) Untuk memastikan pasien
mendapatkan oksigen yang cukup
dan memberikan kenyamanan saat

25
 istirahat

5. Hypervolemia b.d 1. Manajemen hipervolemia

gangguan aliran balik vena, a. Observasi
1)Untuk mengtahui adanya peningkatan
kelebihan asupan natrium 1) Periksa tanda dan gejala
pada darah pasien
d.d : hipervolemia ( mis. Ortopnea,
2)Untuk mengetahui sebagai data
DS : dispnea, edema, JVP/CVP
penunjang sebagai acuan diagnose
Klien mengeluh sulit meningkat, reflex hepatojugular
3)Untuk menentukan belance cairan
bernapas, dispnea positif, suara nafas tambahan)
4)Untuk mengetahui peningkatan kadar
DO : 2) Monitor status hemodinamik
albumin didalam tubuh
- Edema anasarka dan/atau (mis. Frekuensi jantung, tekanan
5)Untuk mengejar cairan yang
edema perifer darah, MAP, CVP, PAP, PCWP,
dibutuhkan
- Jugular Venous CO, CI), jika tesedia.
6)Kontra indikasi dalam pemberian obat
Preassure (JVP) dan/atau 3) Monitor intake dan output cairan.
Cental Venous Pressure 4) Monitor tanda peningkatan
(CVP) ↑ onkotik plasma (mis. Kadar
- Terdengar suara napas protein dan albumin meningkat)
tambahan 5) Monitor kecepatan infus secara
- Hepatomegaly ketat
- Oliguria 6) Monitor efek samping diuretic
- Kongesti paru (mis. Hipotensi ortortostatik,
hipovolemia, hipokalaemia,
hiponatremia)

b. Terapeutik
1) Timbang BB setiap hari pada
1)Untuk mengetahui peningkatan atau
waktu yang sama
penurunan BB pada pasien
2)Untuk memberikan rasa nyaman pada
2) Tinggikan kepala tempat tidur 30-
pasien
40⁰

c. Edukasi
1) Anjurkan melapor jika ada
pengeluaran urin <0,5ml /kg/jam
1) Untuk mencegah komplikasi pada
dalam 6 jam
pasien
2) Anjurkan melapor jika BB
2)Untuk mengetahui perubahan pada
bertambah >1kg dalam sehari
pasien
3) Ajarkan cara mengukur dan

27
 mencatat asupan dan haluaran
3)Untuk memandirikan pasien dalam
cairan
asupan dan pengeluaran cairan
4) Ajarkan cara membatasi cairan
4)Untuk menambah penetahuan pasien

d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian diuretic

1)Untuk mengobati penyakit yang di

2. Pemantauan cairan
derita oleh pasien
a.Observasi
1) Monitor frekuensi kekuatan nadi
2) Monitor frekuensi napas
3) Monitor tekanan darah 1)Memperhatikan tekanan frekuensi dan
4) Monitor berat badan kekuatan nadi pasien
5) Monitor waktu pengisian kapiler 2)Memperhatikan tekanan frekuensi
6) Monitor elastisitas / turgor kulit napas pasien (cepat atau lambat)
7) Monitor jumlah, warna, dan 3) Memperhatikan tekanan darah pasien
berat jenis urine (hypertensi atau hipotensi)
8) Monitor kadar albumin dan 4)Memperhatikan berat badan pasien
protein total (sesuat IMT atau tidak)
9) Monitor hasil pemeriksaan 5)Memperhatikan waktu dalam
serum (mis. Osmolaritas serum, pengisian kapiler
hematokrit, natrium, kalium, 6)Memperhatikan keelastisitasan turgor
BUN) kulit pasien
10) Monitor intake dan output cairan 7)Memperhatikan jumlah banyaknya
11) Identifikasi tanda-tanda keluar urine, warna urine, serta berat
hipopolemia (mis. Frekuensi jenis urine
nadi meningkat, nadi teraba 8)Memperhatikan kadar albumin dan
lemah, tekanan darah menurun, protein,
tekanan nadi menyempit, turgor 9)Memperhatikan hasil serum dan
kulit menurun, membran mukosa 10)Output cairan
kering, volume urin menurun, 11) Mengidentifikasi adanya tanda-
hematocrit meningkat, haus, tanda hipopolemia pada pasien
lemah, konsentrasi urin 12) Mengidentifikasi adanya tanda-
meningkat, berat badan menurun tanda hypervolemia pada pasien
dalam waktu singkat) 13) Menidentifikasi adanya factor
12) Identifikasi tanda-tanda risikko ketidakseimbangan cairan
hypervolemia (mis. Dispnea,
edema perifer, edema anasarka,

29
 JVP meningkat, CVP meningkat,
reflex hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu
singkat)
13) Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma atau perdarahan, luka
bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)

b. Terapeutik
1) Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
2) Dokumentasikan hasil 1)Megatur secara rutin pemantauan
pemantauan pasien sesuai dengan kondisi pasien
saat ini
 2)Selalu mnegdokumentasikan hasil
c. Edukasi pemantauan yang dilakukan kepada
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pasien (TTV)
pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan, 1)Menjelakan tujuan dan prosedur
jika perlu pemantauan kepada pasien
2)Menginformasikan hasil pemantauan,
jika paien atau keluarga ingin
mengetahui keadaan pasien secara
menyeluruh

6. Perfusi perifer tidak efektif Tupan : 1. Perawatan sirkulasi

b.d peningkatan tekanan Setelah dilakukan tindakan a. Observasi
darah, penurunan aliran keperawatan selama 3x24 jam, 1) Periksa sirkulasi perifer (mis. 1) Untuk mengetahui ada atau tidaknya
arteri dan/ atau vena d.d : perfusi perifer efektif Nadi perifer, edema, pengisian nilai suatu abnormal pada sirkulasi
DS : Tupen : kapiler, warna, suhu, perifer
Klien mengeluh Parastesia, Setelah dilakukan tindakan anklebrachial index) 2) Untuk memastikan ada atau
nyeri ekstremitas keperawatan selama 1x24 jam , 2) Identifikasi factor resiko tidaknya factor dari resiko gangguan
DO : diharapkan penurunan TD, gangguan sirkulasi ( mis. sirkulasi

31
- Pengiisian kapiler > 3 peningkatan aliran arteri dan/ Diabetes, perokok, orang tua, 3) Untuk mengetahui perubahan
detik atau vena dengan kriteria hipertensi, dan kadar kolestrol tingkat panas, kemerahan, nyeri dan
- Nadi perifer menurun hasil : tinggi) edema
atau tidak teraba - Nyeri ektremitas berkurang 3) Monitor panas, kemerahan, nyeri
- Akral dingin - CRT < 3 detik atau bengkak dan ekstremitas

- Warna kulit pucat - Nadi perifer

- Turgor kulit menurun meningkat/teraba b. Terapeutik

- Edema - Akral hangat 1) Hindari pemasangan infus atau 1) N

pengambilan darah di area 2) V
- Indeks ankle-brachial - Warna kulit normal
keterbatasan perfusi 3) Untuk mencegah adanya nyeri
<0.90 - Turgor kulit meningkat
2) Hindari pengukuran tekanan tambah
- Bruit femoral - Edema berkurang
darah pada ekstremitas dengan 4) Untuk mencegah agar tidak
keterbatasan perfusi terjadinya penyakit baru akibat
3) Hindari penekanan dan infeksi dan menambah waktu sakit
pemasangan tourniquet pada area 5) Untuk menjaga personal hygiene
yang cidera pasien dan mencegah terkumpulnya
4) Lakukan pencegahan infeksi bakteri dan kuman
5) Lakukan perawatan kaki dan 6) Untuk mencegah tubuh kekurangan
kuku mineral dan ion
 6) Lakukan hidrasi

c. Edukasi 1) Untuk mencegah adanya resiko

1) Anjurkan berhenti merokok yang lebih berat
2) Anjurkan berolahraga rutin 2) Untuk mempercepat proses
3) Anjurkan mengecek air mandi kesembuhan dalam pengobatan
atau menghindari kulit terbakar 3)
4) Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikougulan, dan penurunan
kolestrol, jika perlu
5) Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
6) Anjurkan menghindari
penggunaan obat penyekat beta
7) Anjurkan melakukan perawatan
kulit yang tepat (mis.
Melembabkana kulit kering pada
kaki)

33
 8) Anjurkan program rehabilitas
vascular
9) Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis.
Rendah lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)
10) Informasikantanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
(mis. Rasa sakit yang tidak hilang
saat istirahat, luka taidaak
sembuh, hilangnya rasa)
2. Manajemen sensasi perifer
a. Observasi
1) Identifikasi penyebab perubahan
sensasi
2) Identifikasi pengguanaan alat
pengikat, prostesis, sepatu dan
pakaian
3) Periksa perbedaan sensasi tajam
 atau tumpul
4) Periksa perbedaan sensasi panas
atau dingin
5) Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan
tekstur benda
6) Monitor terjadinya paresthesia,
jika perlu
7) Monitor perubahan kulit
8) Monitor adanya tromboflebitis
dan tromboemboli vena
b. Terapeutik
1) Hindari pemakaian benda-benda
yang berlebihan suhunya (terlalu
panas atau dingin)

c. Edukasi
1) Anjurkan penggunaan
thermometer untuk menguji suhu

35
 air
2) Anjurkan penggunaan sarung
tangan termal saat memasak
3) Anjurkan memakai sepatu lembut
dan bertumit rendah

d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu
2) Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu

7. Intoleran aktivitas b.d Tupan : Manajemen energy

ketidakseimbangan antara Setelah dilakukan tindakan a. Observasi
suplai dan kebutuhan keperawatan selama 3x24 jam, 1) Identifikasi gangguan fungsi
oksigen, kelemahan, tirah intoleransi aktivitas teratasi tubuh yang mengakibatkan
baring d.d : Tupen : kelelahan
DS : Setelah dilakukan tindakan 2) Monitor kelelahan fisik dan
Klien mengeluh lelah dan keperawatan selama 1x24 jam , emosional
sesak napas saat/setelah diharapkan suplai dan 3) Monitor pola dan jam tidur
istirahat kebutuhan oksigen seimbang 4) Monitor lokasi dan
DS : dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan selama
- Frekuensi jantung - Frekuensi jantung normal melakukan aktivitas
meningkat >20% dari ketika istirahat
kondisi istirahat - Tekanan darah normal ketika b. Terapeutik
- Tekanan darah berubah istirahat 1) Sediakan lingkungan nyaman dan
>20% dari kondisi - Tidak ada sianosis ketika rendah stimulus (mis. Cahaya,
istirahat aktivitas suara, kunjungan)
- Gambaran menunjukkan - Lelah berkurang 2) Lakukan latihan rentang gerak
aritmia saat/sedang pasif dan/atau aktif
aktivitas 3) Berikan aktivitas distraksi yang
- Gambaran EKG menyenangkan

menunjukkan iskemia 4) Fasilitasi duduk disisi tempat

- Sianosis tidur, jika tidak dapat berpindah

atau berjalan

c. Edukasi
1) Anjurkan tirah baring

37
 2) Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
3) Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidaak bberkurang
4) Ajarkaan strategi kopingg untuk
mengurangi kelelahan

d. Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

8. Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Reduksi ansietas

terpapar informasi, krisis keperawatan selama 3x24 jam, a. Observasi.
situasional, ancaman intoleransi ansietas teratasi 1) Identifikasi saat tingkat ansietas 1)Untuk mengetahui apakah pasien
terhadap kematian d.d: Tupen : berubah (mis. Kondisi, waktu, terkena ansietas atau tidaknya ditandai
DS : Setelah dilakukan tindakan stressor). dengan kognitif, vegetative, dan
Klien mengeluh merasa keperawatan selama 1x24 jam , 2) Identifikasi kemampuan somatic.
khawatir dengan kondisi diharapkan klien mendapatkan mengambil keputusan. 2)Untuk mengetahui tingkat
yang dihadapi, merasa informasi yang jelas tentang 3) Monitor tanda tanda ansietas kepercayaan pasien
tidak berdaya, palpitasi, penyakitnya dengan kriteria (verbal dan non verbal). 3)Untuk mengetahui apakah pasien
anoreksia hasil : terkena ansietas atau tidaknya ditandai
DO : - rasa khawatir hilang dengan verbal dan non verbal)
- tampak gelisah - tampak lebih rileks b. Terapeutik.
- tampak tegang - frekuensi napas normal 1) Ciptakan suasana terapeutik untuk 1)Untuk menjaga hubungan yang
- frekuensi napas - nadi normal menumbuhkan kepercayaan harmonis dengan pasien

meningkat - TD dalam batas normal 2) Dengarkan dengan penuh

- frekuensi nadi meningkat perhatian. 2)Untuk menjaga rasa saling

- Oliguria berkurang
- tekanan darah meningkat 3) Gunakan pendekatan yang tenang menghargai
dan meyakinkan 3)Agar menimbulkan rasa nyaman pada
- diaphoresis
4) Tempatkan barang pribadi yang pasien.
- sering berkemih
memberikan keyamanan. 4)Supaya memandirikan pasien
- muka tampak pucat
5) Motivasi mengidentifikasi situasi 5)Memberikan kepercayaan
- tremor
yang memicu kecemasan. 6)Membina trust
6) Diskusikan perencanaan realitas
tentang peristiwa yang akan
datang.

39
c. Edukasi.
1) Jelaskan prosedur, termasuk
sesuai yang mungkin dialami.
2) Informasikan secarafactual 1)Untuk memberikan pengetahuan

mengenai diagnosis, pengobatan, terhadap pasien

dan prognosis. 2)Untuk meningkatkan pengetahuan

3) Anjurkan keluarga untuk tetap pasien jika pasien kurang paham atau

bersama pasien, jika perlu. kurang pengetahuan

4) Anjurkan mengungkakan 3)Untuk memberikan rasa nyaman.

perasaan dan persepsi. 4)Untuk mengurangi tingkat kecemasan

5) Latih teknik relasasi 5)Untuk mengalihkan rasa kecemasan

pasien

d. Kolaborasi.
1) Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain untuk pemberian obat anti
ansietas, jika perlu.
1)Untuk mengurangi tingkat kecemasan

2. Terapi relaksasi sesuai indikasi dan instruksi yang

a. Observasi.
diberikan
1) Identifikasi penurunan tingkat
energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan
1)Untuk mengetahui seberapa jauh
kognitif
kondisi pasien
2) Identifikasi teknik relaksasi yang
2)Untuk mengetahui terapy apa yang
pernah efektif digunakan
cocok diberikan
3) Periksa ketegangan otot,frekuensi
3)Untuk mengetahui seberapa efektif
nadi, tekanan darah, dan suhu
pemberian terapy
sebelum dan sesudah latihan
4)Untuk mengetahui tingkat kepuasan
4) Monitor respons terhadap terapi
pasien terhadap terapy yang diberikan
relaksasi

b. Terapeutik
1) Ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan

41
 2) Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik 1)Untuk memberikan rasa aman dan
relaksasi nyaman kepada pasien
3) Gunakan nada suara lembut 2)Memberikan penjelasan kepada pasien
dengan irama lambat dan tentang apa yang akan perawat
berirama lakukan
4) Gunakan relaksasi sebagai strategi 3)Supaya menimbulkan rasa nyaman
penunjang dengan analgetik atau kepada pasien
tindakan medis lain, jika sesuai 4)Berikan tindakan non medis

c. Edukasi.
1) Jelaskan tujuan, manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi yang tersedia
(mis. Musik, meditasi, nafas
dalam, relaksasi otot progresif).
2) Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih.
3) Anjurkan perngambilan posisi 1)Memberikan pengetahuan dan
nyaman kenyamanan kepada pasien
 4) Anjurkan sering mengulangi atau 2)Untuk meningkatkan pengetahuan
melatih teknik yang dipilih pada pasien
5) Demonstrasikan dan latih teknik 3)Untuk meningkatkan kenyamanan
relaksasi (mis. Nafas dalam, pasien
peregangan, atau imajinasi 4)Memandirikan pasien
terbimbing). Untuk meningkatkan pemahaman
pasien tentang terapy yang diberikan
9. Deficit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Managemen nutrisi
kurangnya asupan keperawatan selama 3x24 jam, a. Observasi.
makanan, ketidakmampuan nutrisi adekuat 1) Identifikasi status nutrisi 1)Untuk mengetahui penurunan atau
menelan makanan, Tupen : 2) Identifikasi alergi dan intoleransi peningatan pada nutrisi pasien
ketidakmampuan mencerna Setelah dilakukan tindakan makanan 2)Untuk meminimalisir tingkat alergi
makanan, ketidakmampuan keperawatan selama 1x24 jam , 3) Identifikasi makanan yang disukai dalam memberikan makanan
mengabsorbsi nutrient d.d : diharapkan mampu menelan 4) Identifikasi kebutuhan kalori dan 3)Untuk meningkatkan nafsu makan
Ds : dan mencerna makanan dengan jenis nutrient pasien
Klien mengeluh anoreksia kriteria hasil : 5) Identifikasi perlunya penggunaan 4)Untuk mengoptimalkan kebutuhan
dan mual - bising usus normal selang nasogastrik pasien
Do : - mual muntah berkurang 6) Monitor BB 5)Agar memudahkan pasien dalam
- Bising usus hiperaktif - otot mengunyah adekuat 7) Monitor hasil pemeriksaan pemirian asupan makanan

43
- Berat badan menurun labolatoruim 6)Untuk mengetahui peningkatan atau
minimal 10% dibawah penurunan berat badan pada pasien
rentang ideal 7)Untuk mengetahui masalah pada
- Otot mengunyah lemah pasien
- Otot menelan lemah
- Membrane mukosa pucat b. Terapeutik
1) Lakukan oral hygine sebelum 1)Untuk menimbulkan rasa nyaman
makan, jika perlu pasa pasien
2) Sajikan makanan secara menarik 2)Untuk meningkatkan nafsu makan
dan suhu yang sesuai pasien
3) Berikan makanan tinggi serat 3)Untuk mencegah kontipasi
4) Berikan makanan tinggi kalori 4)Untuk meningkatkan energi pada
dan tinggi protein pasien
5) Berikan suplemen makanan jika 5)Untuk meningkatkan nafsu makan
perlu pada pasien

c. Edukasi
1) Anjurkan posisi duduk, jika 1)Untuk memandirikan pasien
mampu 2)Untuk meyeimbangkan asupan nutrisi
 2) Ajarkan diet yang di programkan yang dibutuhkan

d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberiam medikasi
sebelum makan (mis. Reda nyeri,
aniemetik), jika perlu
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

10 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Perawatan integritas kulit

b.d perubahan sirkulasi, keperawatan selama 3x24 jam, a. Observasi
kelebihan volume cairan Gangguan integritas kulit 1) Identifikasi penyebab gangguan 1)Mengidentifikasi penyebab gangguan
d.d : teratasi integritas kulit (mis. Perubahan integritas kulit
DS : Tupen : sirkulasi, perubahan status nutrisi,
DO : Setelah dilakukan tindakan penurunan kelembaban, suhu
- Hematoma keperawatan selama 1x24 jam , lingkungan ektrem, penurunan
- Kerusakan lapisan kulit diharapkan sirkulasi mobilitas)

45
meningkat/menurun, volume
cairan seimbang dengan b. Terapeutik
kriteria hasil : 1) Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah 1)Mengubah posisi 2 jam (mika – miki)
- Hematoma berkurang baring agar bagian belakang tubuh pasien
- Kerusakan lapisan kulit tidak ada muncul ulkus/dikubitus
mengalami perubahan 2)Melakukan relaksasi diarea
2) Lakukan pemijatan pada area penonjolah tulang.
penonjolan tulang, jika perlu 3)Memberisihkan daerah perineal agar
3) Bersihkan perineal dengan air pasien tampak nyaman
hangat, terutama selama periode 4)Menggunakan bahan yang bahan yang
diare mengandung minyak agar kulit pasien
4) Gunakan produk berbahan tidak kering atau terkelupas
petroleum atau minyak pada kulit 5)Menggunakan produk hypoalergik
kering. agar pasien tidak iritasi.
5) Gunakan produk berbahan 6)Selalu menghindari pernggunaan
ringan/alami dan hipoalergik pada bahan dasar yanh mengandung alcohol
kulit sensitive
6) Hindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit kering
c. Edukasi 1)Menganjurkan penggunaan pelembab
1) Anjurkan menggunakan pelembab agar kulit pasien terasa sembab
(mis. Lotion, serum) sepanjang hari
2) Anjurkan minum air yang cukup 2)Selalu menganjurkan minum air yang
3) Anjurkan meningkatan asupan cukup agar menjaga kebutuhan cairan
nutrisi di dalam tubuh pasien
4) Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
5) Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat berada
di luar rumah
6) Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun secukupnya

47
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Seorang laki-laki berusia 64 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan

keluhan sesak napas dan kedua kaki bengkak. Sesak yang dirasakan memberat
saat pasien beraktivitas. Hasil pengkajian didapatkan; pasien tampak pucat dan
sianosis, lemah tak berdaya JVP meningkat, tekanan darah 100/70 mmHg,
frekuensi napas 24x/mnt dan dangkal, photo thorax CTR 65%.

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak napas
3.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang

3.1.3 Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Pasien tidak memiliki riwayat kesehatan sebelumnya
3.1.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien tidak memiliki riayat kesehatan keluarga sebelumnya
3.1.5 Riwayat Psikososial Spiritual
Tidak ada riwayat yang mendukung pada spiritual
3.1.6 Pemfis Persistem
Sistem Pernafasan

Sistem Kardio
3.2 Analisa Data

3.3 Diagnosa Keperawatan

3.4 Perencanaan Keperawatan

49
 BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 Kesenjangan Teori dan Tinjauan Kasus

 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
5.2 Saran

51
LAMPIRAN