SURAT PERNYATAAN KARANTINA MANDIRI

Bismillahirrohmanirrohim, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Walisantri :
Nama Santri :
Tempat Tanggal Lahir :
Kelas :
Alamat :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Provinsi :

Menerangkan bahwa anak saya benar-benar telah melaksanakan karantina mandiri mulai
Hari/tanggal :
---------------,----------------,-------------sampai--------------,----------------,------------,dalam rangka
Persiapan keberangkatan ke Pondok Pesantren Daarul Ahsan.
Demikian surat ini saya buat atas kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

-------------,-------------- Januari 2021

Mengetahui,
Orang tua/ Wali

Materai 6000

------------------------
Nama lengkap dan tanda tangan