Nama :
NIM :
Prodi :
Jurusan :
Bahwa saya telah mengikuti PKKMB Politeknik Negeri Jember. Demikian surat pernyataan
ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
MATERAI
Rp. 6000
...................................................
NIM.