Kasus

Seorang pasien ny n usia 26 tahun di rawat di ruang penyakIt dalam dengan keluhan secara
mendadadak mengalami oluguria dan nokturia kurang lebih 10 hari yang lalu terdapat odema pada
ke dua tungkai ,terjadi nausea dan vrumitus,membrane mukosa kering dan bau nafas ammonia dan
setelah dilakukan analisa urine di dapatkan penurunan GFR secara mendadak sd 60%

Ureum : 47 mg/dl

Kretinin: 3,2

Gfr : 52%

Fungsi ginjal :65%

Ph :7,39

pCo2: 43 mmHg

HCo3 : 21 Meq/l

Natrium: 152

I. Data demografi :
1. Biodata
Nama : Ny.A
Usia : 26 tahun
Jeniskelamin : perempuan
Alamat : Babelan
Suku : Betawi
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosamedis :-
No. RM : 0012
Tanggalmasuk :01 mei 2018
Tanggal pengkajian :01 mei 2018

II. Keluhan utama

keluhan secara mendadadak mengalami oluguria dan nokturia kurang lebih 10 hari
yang lalu

III. Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang ke ugd dengan keadaan terdapat odema pada ke dua tungkai ,terjadi
nausea dan vrumitus,membrane mukosa kering dan bau nafas ammonia
IV. Riwayat penyakit dahulu
pasien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit.
V. Riwayat penyakit keluarga

pasien mengatakan didalam anggota keluarga belum pernah mengalami gejala

serupa dengan pasien serta tidak ada yang mengalami penyakit menular dan
menurun.
VI. Riwayat psikososial
VII. Riwayat spiritual

VIII. Pemerksaan fisik

1. Kondisi umum klien
 Kondisi umum pasien sakit sedang.
2. Tanda-tanda vital
S : 370C
N : 84x/menit
RR : 22x/menit
TTD : 120/70 mmHg
3. Kesadaran :
Composmentis
4. Sistem pernafasan
Pola pasien tidak terganggu,polif (-)SSS
 Hidung :bentuk simetris,kondisibersih, tidak terdapat gangguan
indra penciuman.
 Leher : Tidak terdapat peningkatan JPV
 Dada : inspeksi : bentuk dada normal,simetris kiri
dankanan.
Palpasi : Fremitus kanan dan kiri simetris.
Perkusi : sonor disemua lapang paru.
Auskultasi : terdengar suara regular dan tidak ada
suara tambahan.
5. Sistem kardivaskuler
 Inspeksi : iktuskordistidaktampak
 Palpasi : iktuskordisteraba di IC5
 Perkusi : pekak
 Auskultasi : Bj 1 danBj 2 murni

6. Sistem pencernaan
 Mukosa mulut kemerahan,tidak terdapat karies gigi
 Abdomen inspeksi bentuknya datar
 Auskultasi : bisingusus 6 x/menit
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, hepar tidak teraba
 Perkusi : timpani

7. Sistem indra
 Mata : Konjungtiva tampak anemis, fungsi penglihatan
kurang baik
 Hidung : fungsi penghidungan normal dan tidak terdapat
penumpukan secret
 Telinga : fungsi pendengaran baik dan tidak terdapat penumpukan
serumen
 8. Sistem musculoskeletal
 Kepala : bentukkepala mesosepal
 Tidak terdapat keterbatasan gerak
9. Sistemintegumen
 Kulit : turgor kulitelastis,kulit kembali kurang dari 3 detik.

IX. Aktivitas sehari-hari

 Nutrisi : pasien mengatakan makan tidak teratur 3x sehari,
pasien tidak makan siang
 Cairan : pasien mengatakan minum hanya <200cc perhari,
 Eliminasi :
- BAB 1x sehari kosistensi padat, bau khas pasien
mengatakan tidak menggunakan obat pencahar
- BAK sering tspi sedikit dan sering BAK padamalam hari .
 Istirahat dan tidur : pasien mengatakan pola istirahat/tidur tidak
teratur
 TEST DIABOGSTIK

Tanggal : 01 mei 2018

Lab : -
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Ureum 1. 47 mg/dl
2. 3,2
Kretinin 3. 52%
Gfr 4. 65%
5. 7,39
Fungsi ginjal 6. 43 mmHg
7. 21 Meq/l
Ph 8. 152
pCo2

HCo3

Natrium

I. THERAPY SAAT INI

Tanggal : 01 maret 2018
Pasien belum mendapatkan terapi
X. Data fokus
Namapasien : Ny. A
No.Rm : 0012
Dx medis :-
Dokter :-

DS DO
- Pasien mengatakan mual dan - KU pasien : sakit sedang
- Kes : composmentis
muntah
- TTV :
- Pasien mengatakan produksi urine S : 370C
sedikit N : 84x/menit
- Pasien mengatakan sering buang RR : 22x/menit
air kecil pada malam hari TTD: 120/70 mmHg

- Oedema di tungkai
- Bau mulut ammonia
- Membrane mulut kering
 ANALISA DATA
NamaPasien :Tn.S
N
Data Problem Etiologi
o
1 DO : KU pasien sakitsedang Ketidakseimbangan Mual muntah
TTV : nutrisi kurang dari
S : 370C kebutuhan tubuh

N : 84x/menit
RR : 22x/menit
TTD: 120/70 mmHg
DS :
- Pasien mengatakan mual dan muntah
- Membran mulut kering
- Bau ammonia

2 Resiko
ketidakseimbangan Penyakit ginjal
DO : cairan
- Kesadaran : composmentis
- Odema tungkai

DS :
- Pasien mengatakan produksi urine sedikit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NamaPasien :Tn.S
No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 01 mei 2018 01 mei 2018
kebutuhan tubuh b.d mual muntah

2 Resiko ketidakseimbangan cairan b.d

penyakit ginjal

INTERVENSI
NamaPasien : Ny. A

Tujuan Dan
No Dx Kep Intervensi Rasional TTD
Kriteria Hasil
1. Ketidakseimba Setelah dilakukan 1. Monitoring status
ngan nutrisi tindakan cairan (turgor kulit,
kurang dari keperawatan membran mukosa,
kebutuhan selama 2x24 jam urine output)
tubuh b.d mual diharapkan
muntah Asupan nutrisi
cukup untuk
memenuhi 2. Pantau TD dan
kebutuhan sehari timbang berat badan
.
hari dengan kh :
1. Pasien 3. Kaji warna kulit, suhu,
sianosis, nadi perifer,
mampu dan diaforesis secara
menerima teratur.
gizi yang
seimbang
2. Asupan 4. Kolaborasi
makanan Pertahankan pemberian
terpenuhi cairan secara intravena
2 Kelebihan Setelah dilakukan
volume cairan tindakan
b.d penyakit keperawatan
ginjal selama 2x24 jam
diharapkan
kebutuhan cairan
terpenuhi 1. Kaji status cairan
dengan kh : -timbang berat badan
1. Pasien harian
mampu
mengeluark 2. Pantau ttv pasien
an urine 3. Pantau kreatinin dan
dengan BUN serum
normal 4. Batasi masuk nya
2. Odema cairan
pada 5. Jelaskan kepaa pasien
tungkai dan keluarga tentang
tidak ada pembatasan cairan
 I. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. A

Tgl/Jam No. Dx Kep Implementasi Respon Klien TTD

1. Memonitoring 1. S : -
status 10.15
cairan (turgor kulit,
membran mukosa, urine O : status nutrisi terpenuhi WIB
1 output)

S:

2. memantau TD dan O : TD dalam batas normal

timbang berat badan
10.45
11.25 WIB
S:
WIB 3. mengkaji warna kulit, O : warna kulit suhu diatas normal
suhu, sianosis, nadi
perifer, dan diaforesis
secara teratur.

4. megkolaborasi
Pertahankan pemberian S : pasien mengatakan sudah
cairan secara intravena menerimna asupan caiaran
11.55
O : cairan terpenuhi
WIB
11.15
WIB
II. EVALUASI
Nama Pasien : An. A

Tgl/Jam No. Dx. Kep EVALUASI (SOAP) TTD

01 Mei Ketidakseimbangan S:
nutrisi kurang dari
2018 - Pasien mengatakan menerima
kebutuhan tubuh b.d
mual muntah cairan dan nutrisi dengan baik
O:
- status nutrisi terpenuhi
- cairan terpenuhi

A:
- Masalah teratasi

P:
- Hentikan intervensi