Padang,……………………

Hal : Permohonan Mendapatkan

Surat Keterangan Lulus
Kepada : Yth. Bapak Rektor UNP
u.p. Kepala BAK
di Padang

Dengan Hormat,
Saya yang beranda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................................
Tahun Masuk/NIM : ...................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Fakultas : ...................................................................................................
Program Studi : ...................................................................................................
Konsentrasi : ...................................................................................................
Jenjang Program : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
No. Hand Phone : ...................................................................................................

Dengan ini saya bermohon kepada Bapak untuk dapat mengeluarkan surat Keterangan Lulus
Sementara saya,
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotokopi Katu Mahasiswa
2. Fotokopi semua LHS atau Historis Nilai terbaru
3. Fotokopi Judul Tesis/Skripsi/Tugas Akhir/Proyek Akhir
4. Konsep Transkrip Nilai yang dikeluarkan Puskom dan telah di clearing oleh Penasehat
Akademis dan diketahui oleh Ketua Jurusan/Program Studi
5. Fotokopi Ijazah terakhir
6. Fotokopi Akreditasi Nilai, bagi mahasiswa transfer dan pindah dan Perguruan Tinggi lain
7. Pas Photo Berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar
8. Materai Rp. 6000 sebanyak 2 lembar
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya saya sampaikan terima kasih.

Diketahui/Disetujui oleh :
Ketua Jurusan/Program Studi ………………….. Mahasiswa ybs,

_______________________ ______________________
NIP. NIM.