SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

SDN 8 DUNGALIYO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Kontak HP :

Adalah Oang tua / Wali dari siswa :

Nama :
Kelas :
Jenis Kelamin :

Dengan surat ini menyatakan bahwa saya bersedia menyekolahkan anak saya di masa
new normal covid-19 dengan model pembelajaran tatap muka di SDN 8 Dungaliyo
dan memperhatikan protokol kesehatan (menggunakan masker, cuci tangan, dan
menjaga jarak)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tidak ada paksaan dari siapapun dan
saya buat dengan penuh kesadaran.

Dungaliyo, Februari 2021

Orang Tua / Wali

______________________
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ramin K. Pusino, S.Pd
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Pilolalenga Kecamatan Dungaliyo Kabupaten

Gorontalo Provinsi Gorontalo
Nomor Kontak HP : 0853 9970 4228

Adalah Oang tua dari :

Nama : Raynaldes Pusino
Kelas : II (Dua)
Jenis Kelamin : Laki-laki

Sehubungan akan dimulainya kegiatan belajar di SD Negeri 7 Batudaa dengan tetap

memperhatikan protokoler kesehatan (Cuci tangan, pakai masker, dan jaga jarak)
maka dengan surat ini menyatakan bahwa saya setuju dengan pembukaan sekolah dan
bersedia menyekolahkan anak saya dimasa pandemi covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Dungaliyo, 22 Februari 2021

Orang Tua

Ramin K. Pusino, S.Pd