STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
a. Nama : Sdr. S
b. Umur : 27 tahun
c. Alamat : Manggopoh
d. Suku : Minang
e. Bangsa : Indonesia
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan : PNS
i. MRS : 17 Januari 2020 Pukul 23.00 WIB

II. ANAMNESIS
Keluhan utama
Nyeri ulu hati sejak 1 hari ini

Riwayat perjalanan penyakit

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari ini. Nyeri di rasakan
mendesak ke ulu hati dan perih, mual (+), muntah (+), pasien mengalami penurunan
nafsu makan, demam (-), pusing (-). BAK (+) normal seperti biasa, warna kuning
jernih, tidak nyeri. BAB (+) seperti biasa, tidak mencret.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Maagh (+), Gastritis Kronis

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit yang sama (-), riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status interna
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
 Vital sign
Tekanan darah : 125/89 mmHg
Nadi : 93x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu Axila : 36,5⁰ C

2. Status generalisata
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), nystagmus (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cm H2O
Thorax :
Paru
Inspeksi : Simetris kanan-kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler normal di kedua lapangan paru, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-).
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : Supel, Bising usus (+), Nyeri tekan (+) epigastrim

Ekstremitas : oedem tidak ada, akral hangat.

IV. DIAGNOSIS KERJA

Gastritis Kronis

V. DIAGNOSIS BANDING
- GERD
- ISK

VI. PROGNOSIS
 Dubia ed bonam

VII. TATALAKSANA
- Oksigen via Nasal Canule 3 lpm
- Inj. Omeprazol 1 amp (ekstra)
- Obat pulang:
o Lansoprazol 2 x 30 mg
o Sucralfat 3x Cth 1
o Paracetamol 3x500 mg