KEGIATAN KUNJUNGAN DAN PEMANTAUAN PADA PASIEN BBLR

DI DESA TENGAH PADANG

1. BIODATA PASIEN
 Nama orang tua ibu :
Umur :
Pekerjaan :

 Nama ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

 Nama bayi :
TTL :
Jenis kelamin :
Berat lahir :
Panjang bayi :
Lingkar kepala :
Lingkar perut :

Riwayat kemahilan ibu :

Riwayat anak- anak sebelumnya :

Hari/ Tanggal Kegiatan Hasil Pemantauan Ket