EVALUASI

KETERSEDIAANOBAT
TERHADAP FORMULARIUM,
HASIL EVALUASI DAN
TINDAK LANJUT
No.Dokument :
DAFTAR No.Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman :

drg. I Gd Kt Juena
Puskesmas Seririt 1
NIP.19620323198901 1002

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah petugas obat melakukan
pengambilan data stock opname 6
bulan sekali?
2 Apakah Petugas farmasi
mengumpulkan data jenis obat yang
tersedia dari stock opname selama 1
tahun terakhir
3 Apakah Petugas farmasi mencatat
jumlah jenis obat yang tersedia di
puskesmas
4 Apakah Petugas farmasi menghitung
jumlah jenis obat yang tersedia di
puskesmas?
5 Apakah Petugas farmasi
mengumpulkan data jenis obat di
puskesmas yang tercantum di
Formularium (DOEN 2015).

6 Apakah Petugas farmasi mencatat

total jenis obat di Puskesmas yang
tercntum di Formularium (DOEN
2015)
7 Apakah Petugas farmasi
menghitung jumlah jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di
 Formularium (DOEN 2015), (B)
8 Apakah Petugas Farmasi
menghitung tingkat ketersediaan
obat dengan membandingkan
jumlah obat yang tersedia di
Puskesmas dengan jumlah jenis
obat yang tercantum di
Formularium (DOEN 2015) x
100%
9 Apakah Petugas farmasi
menyampaikan hasil evaluasi
ketersediaan obat terhadap
formularium kepada kepala
Puskesmas

10 Apakah Kepala puskesmas

menindaklanjuti hasil evaluasi
ketersediaan obat terhadap
Formularium dengan melaporkan
kepada Team Perencana Kebutuhan
Obat Terpadu Kabupaten melalui
Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten
.

Seririt,……………………………..

Pelaksana/Auditor