PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SERIRIT I
Jalan Jendral Sudirman No. 50 Seririt ,Singaraja ,81153
( 0362. 92531 email : pkmseririt1@yahoo.com

Nomor : 005 / / III / 2020

Lampiran : - Kepada :
Perihal : Yth. Kepala
Desa Se-Wilayah Kerja
Puskesmas Seririt I
di -

T E M P A T.

Dengan Hormat,

Om Swastyastu, Selamat Pagi Bapak /Ibu, Saya Kepala Puskesmas Seririt I, sehubungan dengan
kewaspadaan kasus Covid – 19 ( Corona Virus ), maka kami mohon kepada Bapak / Ibu membantu
memberikan informasi tentang kedatangan Warga / Tetangga / Saudara/ Teman dari luar berpergian ke
luar Negeri sejak 1 Maret 2020 ke kami, melalui No TLP / Wa A.N…………………….. Atau No Tlp
Puskesmas Seririt I ( 0362 ) 92531, informasi berupa : Nama Lengkap, Alamat, dan Nomor Hp/No kontak
yang bisa di hubungi.

Besar harapan kami, bersama – sama kita bisa memutus rantai penularan Virus Corona dan
menjaga Kesehatan kita semua.

Demikian atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima kasih.

Seririt, 17 Maret 2020

Kepala Puskesmas
Seririt I

( drg. I Gede Ketut Juena )

NIP. 19620323 198901 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SERIRIT I
Jalan Jendral Sudirman No. 50 Seririt ,Singaraja ,81153
( 0362. 92531 email : pkmseririt1@yahoo.com

1. Nama :
2.