Berangkat dari : Puskesmas Seririt I

( Tempat Kedudukan )

Ke tempat tujuan : Hotel Puri Sharon

Pada tanggal : 11 Desember 2020
______________________________________

Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Seririt I

drg. I Gede Ketut Juena.

NIP. 19620323 198901 1 002

I. Tiba di : Hotel Puri Sharon Berangkat dari : Hotel Puri Sharon

Pada tanggal : 11 Desember 2020 Ke tempat tujuan : Puskesmas Seririt I
Pada tanggal : 11 Desember 2020

A n.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng A n.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buleleng
Kasi P2PM Selaku M & E GF-AIDS Kasi P2PM Selaku M & E GF-AIDS

Ni Luh Putu Sri Mahartini, SKM Ni Luh Putu Sri Mahartini, SKM
NIP. 19700319 199402 2 003 NIP. 19700319 199402 2 003

II. Tiba kembali di : Puskesmas Seririt I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 11 Desember 2020 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya.
Puskesmas Seririt I .
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Seririt I

drg. I Gede Ketut Juena.

NIP. 19620323 198901 1 002
drg. I Gede Ketut Juena.
NIP. 19620323 198901 1 002

III. Catatan lain – lain

IV. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan
keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI BULELENG
NOMOR : 10 TAHUN 2020
TANGGAL : 28 Januari 2020
TENTANG : PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 87 TAHUN 2017
TENTANG PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA, DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PEGAWAI NEGERI, DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP
________________________________________________________________________________________________________
SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

Satuan kerja perangkat Daerah LEMBAR ke :

Dinas Kesehatan. NOMOR : 094/ / XII / 2020
BUPATI BULELENG
SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Puskesmas Seririt I

2. Nama / NIP pegawai yang melaksanakan Komang Wijanarka, S.Kep,. Ns

perjalanan dinas NIP. 19741015 1993031001

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pembina / IV a

b. Jabatan / Instansi b. Staf Pusk Seririt I

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. D

4. Maksud perjalanan dinas Mengikuti perteman Evaluasi Program HIV-AIDS

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Seririt I

b. Tempat tujuan b. Hotel Puri Sharon

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 11 Desember 2020

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*) c. 11 Desember 2020

8. Pembebanan Anggaran a. Puskesmas Seririt I

a. Instansi
 b. No DPA – SKPD : 1.01.02.1.01.02.01.16.029.5.2
b. Akun

9. Keterangan lain – lain Sesuai dengan SPT Terlampir

*) Coret yang tidak perlu. Dikeluarkan di : Seririt

Pada tanggal : 11 Desember 2020
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Seririt I

drg. I Gede Ketut Juena.

NIP. 19620323 198901 1 002