PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SERIRIT I
Jalan Jendral Sudirman No. 50 Seririt ,Singaraja ,81153
( 0362. 92531 email : pkmseririt1@yahoo.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMED CONSEND )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………
Umur / J. Kelamin :……………………… Tahun, L / P * ) ……………..
Alamat :…………………………………………………. ……………..
Bukti diri / KTP :…………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan.

PERSETUJUAN

Untuk melakukan tindakan medis berupa ………………………………………………………**)

Terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ibu, bapak saya dengan :

1. Nama : …………………………………………………………………..
Umur / J. Kelamin : ………………… Tahun, L / P * ) ……………..
Alamat :…………………………………………………………………
Bukti diri / KTP : …………………………………………………………………
Di rawat di : …………………………………………………………………
No Rekam Medis : …………………………………………………………………

Adapun efek samping/resiko yang dapat timbul dari penyuntikan ini antara lain:
nyeri,bengkak di tempat suntika, demam,mual/muntah,nyeri otot dan beberapa efek samping
yang lebih serius seperti sesak nafas, penurunan tensi, dan pingsang(pada beberapa kasus)
Serta risiko terjadinya pengumpalan darah n gejala nyeri kepala hebat,lebam/memar
kulit,bengkak tungkai, sesak nafas ( pada pemberian vaksin Astra Zeneca / Coronavac )

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan mdis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup di jelaskan oleh Dokter / Bidan / Perawat dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesafaran dan tanpa paksa.

Seririt,…………………..
Saksi – saksi Yang membuat pernyataan
1. Dokter / Bidan / Perawat

(…………………………..) ( ………………………… )
NIP………………………….

2. …………………………… 3. ……………………………...