DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien
Tanggal pengkajian : No Rekam medik : Nama perawat :
16 maret 2021 62-33-XX perawat intan
Nama Pasien: Tn.S Jenis Kelamin : Pria Umur:48 Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) Transportasi : mobil Kondisi datang : kondisi px
sangat lemah dengan posos
01.15 WIB memegang luka di kepala√

C. Tindakan Pre Hospital

Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : ..........................................................

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya .......................................

D. Tindakan Intra Hospital

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus Medik

Allert √ Verbal √ P1 √ P2 P3 Emergency trauma √

Pain √ Unrespon Merah √ Kuning Emergency non trauma

Hijau Hitam Non Emergency trauma

non emergency non trauma

KELUHAN UTAMA (AMPLE)
Tanda dan gejala Karakteristik
nyeri dirasakan seperti tertusuk pisau
nyeri kepala
Faktor yg meringankan
Onset/awal kejadian
nyeri dirasakan setalah kepala terkena pipa besi -

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

bagian kepala sebelah kanan
menutupi luka dengan balutan kapas

Durasi Faktor Pencetus

nyeri dirasakan terus-menerus
-

Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit)

pasien tidak memilki riwayat penyakit apapun

Riwayat Allergi : pasien tidak memilki algeri makanan, obat-obatan

Tensi : 114 / 81 mmHg HR : 76 x/ menit RR : 28 x/menit Suhu :36 C aksila/rektal

1
Pengkajian Nyeri (pqrst)
nyeri pada kepala kanan, nyeri yang dirasakn terus-menerus namun tidak menjalar dengan skala nyeri 8
dari 0-10

AIRWAY CIRCULATION

Paten √ Obstruksi Irama jantung : reguler √ ireguler

Tindakan Airway : Akral : HKM √ dingin basah Pucat

Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal √

BREATHING CRT : < 2 Dtk √ > 2Dtk

Pergerakan dada : simetris √ asimetri, Turgor kulit : Baik √ sedang jelek

Edema :
Irama pernapasan : Reguler √ Ireguler

Suara napas tambahan : - Perdarahan : -

Pemberian terapi oksigen : pemasangan O2

nasal 3 lpm Produksi urin : menggunakan kateter urin no 16 dengan
fiksasi 20 cc

SPO2 98 %

DISABILITY GCS : E 4. V 5 M 6 total 15

Fraktur : Tidak ada √ ada Pupil : isokor

Lokasi

Paralisis : tidak ada √ ada

Lokasi : ...........................................................
....

E. Secondary Survey
1. Pada pemeriksaan head to toe, pemeriksaan pada kepala normal

2. Pemeriksaan leher tidak didapati distensi vena jugularis dan tidak ada pembesaran

kelnjar getah bening

3. Pemeriksaan abdomen tidak ada nyeri pada abdomen

4. Pemeriksaan genitourinaria, pasien BAK 5x/hari, pasien menggunakan kateter urin no

16 dengan fiksasi 20 cc

5. Pemeriksaan ekstermitas atas tidak ada kelainan bentuk, pada ekstermitas bawah tidak

ada luka atau bekas luka dan tidak ada kelemahan otot

2
 Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria, Muskuloskeletal

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap √ Kimia Klinik √ Gula darah Acak

Blood Gas Analisa Kultur Urin EKG √

CT Scan √ Foto Thorak √ BJ Plasma

Lain – lain ..................................................................

Hasil :
a. Pemeriksaan EKG : Hasil Elektrokardiogram Sinus
Rhythm

b. Pemeriksaan Foto Thorax: menunjukkan thorax normal

c. Pemeriksaan CT-Scan: Foto Normal head CT-scan

Hasil pemeriksaan darah lengkap

No. Pemeriksaan Lab Ket Hasil Normal
1. Leukosit N 13,46 10ˆ3/uL 4,0-10,0 10ˆ3/uL
2. RBC 2,93 10ˆ6/uL 3,50-5,50 10ˆ6/uL
3. Hemoglobin 5,7 g/dL 11,0-16,0 g/dL
4. HCT 20,0 % 37,0-54,0 %
3
 5. MCV 69,6 fL 80,0-100,0 fL
6. MCHC 27,9 pg 27,0-34,0 pg
7. Platelet N 395 10ˆ3/uL 150-400 10ˆ3/uL
8. PCT H 0,304 % 0,108-0,282 %

Hasil pemeriksaan kimia klinik

No. Pemeriksaan Lab Ket Hasil Normal
1. BUN N 10,7 mg/dL 8,0-24,0 mg/dL
2. Creatinine N 1,1 mg/dL 0,5-1,3 mg/dL
3. Natrium N 132,0 mmol/L 135,0-145,0

mmol/L
4. Kalium N 3,86 mmol/L 3,50-5,00 mmol/L
5. Clorida N 105,0 mmol/L 95,0-108,0 mmol/L

No. Pemeriksaan Lab Ket Hasil Normal

1. PT N 14,1 detik 11,00-15,00
2. APTT N 30,2 detik 26,0-40,0
3. INR N 1,03 detik 1,00-2,00

G. Pemberian Terapi Medis

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis/rute pemberian
01.18 O2 nasal 3 lpm
01.20 Cairan Infus NS 500cc
01.23 Double iv line RL 500 cc
01.28 Injeksi Ranitidin 50 mg/IV
01.30 Injeksi Ketorolac 30 mg/IV
01.45 Infus NS kolf 3 500 cc
01.50 Drip Tramadol dalam NS 100 cc 50 mg/IV drip
01.53 Bebat luka -
02.00 Kateter urin no 16 (fiksasi 20 cc) -
02.10 Injeksi tetagam 1 gram/IM
02.15 EKG -
02.20 Thorax -
02.25 CT-scan tanpa kontras -
02.30 Skin test ceftriaxone 1 cc/IC
02.40 Injeksi ceftriaxone 2 gram

Tindak lanjut : KRS MRS √ PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN

Keterangan Ruang MRS / Rujuk / Pindah

Jam Keluar IGD :

DIAGNOSA UTAMA : DEGLOVING TEMPOPARIETAL DEXTRA

4
 ANALISA DATA
No Faktor Resiko Penyebab Masalah
.
1. DS : - Faktor Mekanis gangguan
integritas kulit
DO : SDKI, 2016
- Pasien mengalami luka D.0129 SDKI, 2016
( sobek) bagian kepala D.0129
- Luka terbuka pada jaringan
kulit
- Nyeri
- perdarahan
2. DS: Agen Pecedera Fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri di (trauma)
bagian kepala sebelah kanan
secara terus menerus namun tidak SDKI, 2016 SDKI, 2016
menjalar dibagian lain, dengan D.0077 D.0077
skala 8 (1-10)
DO:
- Klien tampak meringis
- gelisah

Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan & kolaborasi Respon/ Hasil
Masalah Kolaboratif 01.30 1. memberikan injeksi
PK : Peningkatan TIK
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia
ketorolac 30 mg/IV
PK : Sepsis
01.40
PK : Hipervolemia 2. mengkaji luka
PK : Hipovolemia
PK : Penurunan curah 3. membalut luka
01.55
jantung
PK : Pulmonary edema
PK : Hipoksemia 4. menguji alergi dengan cara
02.10
PK : Asidosis metab
PK : Perdarahan GI tr Skin test ceftriaxone 1 cc
PK : Kejang
PK : ..........................
02.16
5. Mengidentifikasi skala

Masalah Aktual nyeri

Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran gas 6. Mengubah posisi pasien 2
Pola napas tidak efektif 04.00
Resiko aspirasi
Penurunan perfusi jaringan jam sekali
Nyeri akut √
Kerusakan integritas kulit √
Retensi urin akut 04.30 7. Mengkaji adanya infeksi
Hipothermia
Hiperthermia
............................
.............................
5
Evaluasi Sumatif

6
 WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP
05.00 nyeri akut b/d agen pencedera fisik S: pasien mengatakan nyeri
sudah mendingan setelah
diberikan obat,nyeri yang
dirasakan masih terus-
menerus dengan skala nyeri
6 (1-10)
O: - pasien sedikit tenang
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

05.00 Gangguan integritas kulit b/d faktor S: -

mekanis O: - perdarahan luka
berkurang
- Tidak ada tanda-
tanda infeksi
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

Surabaya, ............................................
Mahasiswa Perawat

.............................................
Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

7
(.......................................................) (.......................................................)

PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT

A. Data Pasien

1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial

2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien

3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu

4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun

5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey

1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi
gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam

2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti :
berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya

3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri hebat

4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum
datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.

5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU

a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi

b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan
suara secara verbal

c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan

d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang
telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri .
(INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)

6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan
memilih salah satu yaitu :

P1 : Gawat Darurat Merah : Gawat Darurat

P2 : Gawat tidak darurat, Tidak gawat Kuning : Gawat tidak darurat, Tidak
tapi darurat gawat tapi darurat
P3: Tidak gawat tidak darurat
8
 Hijau : Tidak gawat tidak darurat
Hitam : Meninggal / tidak ada
kemungkinan selamat

7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk
trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA ,
dll)

8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :

a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala,
sesak napas

b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan
pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll

c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien.
Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.

d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada
dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain

e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan

pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas,
mulas” dll

f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala
yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “
sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll

g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan
pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit,
misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.

h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang
dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.

9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan
yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada
riwayat hipertensi? “

10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain –
lain.

11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya

9
 12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan
untuk membebaskan jalan napas.

13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan
dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels,
saturasi oksigen

14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema), perdarahan

15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey

1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey yaitu pada

a. Kepala leher

b. Thoraks

c. Abdomen

d. Genitourinaria

2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan

b. MRS : Pasien masuk rumah sakit

c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa

d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)

e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi

f. Rujuk : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian

10
F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi
Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN.................................................................................................

DI RUANG......................................................

RUMAH SAKIT................................

Oleh :

Respati Haidar Ahmad

NIM .......................................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2018/2019

11
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN DENGAN.................................................................................................

DI RUANG......................................................

RUMAH SAKIT................................

Oleh
.....................................................................................

Surabaya, ..................................... 2019

Mahasiswa

.....................................................
(Nama Mahasiswa)

Mengetahui Pembimbing Klinik

Pembimbing Institusi

12
 ................................................. .........................................................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan napas

Kerusakan pertukaran gas
pola napas tidak efektif
Resiko aspirasi
Defisit volume cairan
Penurunan curah jantung
penurunan perfusi jaringan
Kelebihan volume cairan
Nyeri
Kerusakan integritas kulit
Diare
konstipasi
Retensi urin
inkontinensia urin

Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan tekanan intra kranial

Silakan tambahkan sendiri diagnosa yang lain, ini hanya sebagai referensi

13
 EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

14