Temuan Klinis dan Demografi Retinoblastoma di

Rumah Sakit Tersier di Daerah Terpencil di Negara Berkembang

Tujuan: Untuk melaporkan karakteristik klinis dan demografi retinoblastoma yang dirawat di
rumah sakit mata tersier di daerah terpencil di negara berkembang.

Metode: Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif deskriptif. Karakteristik klinis adalah
jenis kelamin, usia, pertumbuhan tumor, onset, keparahan, lateralitas, status gizi, dan tanda klinis
yang menonjol.Demografi sosial ekonomi keluarga pasien dikelompokkan menjadi pekerjaan
dan kondisi ekonomi,dan pendidikan. Manajemen dan hasilnya dicatat.

Hasil: Sampel berjumlah 91 yang tersebar meratadalam lima tahun. Frekuensinya bahkan antara
berpenghasilan menengah 45 pasien (49,5%) dan menengah ke bawah 46 pasien (50,5%). Usia
rata-rata saat diagnosis adalah 3-5 tahun dengan 49 pasien (53,8%), berkisar antara 1 sampai 12
tahun. Rasio pria dan wanita adalah 1: 1. Status gizi kurang sebanyak 64 pasien (70,3%). Semua
kasus terjadi secara sepihak tanpa riwayat keluarga RB, dan lateralitas sama antara mata kanan
dan kiri, dengan rasio 1: 1. Pasien-pasien itu yang terutama datang dengan keterlibatan ekstra
okuler berjumlah 73 pasien (80,2%) dan mereka yang klinis gejala menonjol berjumlah 70 pasien
(76,9%). Pasien umumnya datang pada stadium IV dari 70 kasus (76,9%). Onset rata-rata adalah
1-2 tahun pada 43 kasus (47,2%). Manajemen terapeutiknya adalah kemoterapi. Setelah
pengobatan, semua pasien ditindaklanjuti dalam dua minggu. Kesimpulan: Pasien RB dirujuk ke
rumah sakit tersier di daerah terpencil lebih mungkin datang pada tahap lanjut, dari orang tua
kelompok berpenghasilan menengah. Lebih ekstraokuler kasus yang terlihat dengan gambaran
klinis utama mata menonjol dengan onset 2-3.

Kata kunci: Retinoblastoma- sosiodemografi- negara berkembang

Pendahuluan

Retinoblastoma (RB) adalah keganasan intraokular yang umumnya menyerang anak-anak usia
<3 tahun, tetapi mungkin juga muncul pada usia> 5 tahun. Keganasan ini bisa berakhir dengan
kebutaan atau kematian jika tidak didiagnosis lebih awal. Insiden RB bervariasi menurut
sosiodemografi masing-masing Negara. Pendidikan orang tua, kondisi sosial ekonomi rendah,
dan tidak memadainya fasilitas kesehatan dapat mengakibatkan keterlambatan diagnosis dan
pengelolaan RB di negara berkembang. Dalam perkembangan negara-negara seperti Amerika,
Inggris, dan Eropa lainnya negara, keganasan ini didiagnosis lebih awal masa kanak-kanak <2
tahun [6].

Insiden RB 1: 15.000-20.000 per angka kelahiran. Kanker ini umumnya terjadi secara sepihak,
artinya usia saat didiagnosis adalah dua tahun dalam 60% kasus [4]. Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO), pada 18 Februari 1999, mempromosikan program Hak untuk Penglihatan sehingga
angka kebutaan pada anak-anak yang sangat tinggi akan menurun pada tahun 2020 [5].

Di negara maju dengan level pendidikan masyarakatnya lebih tinggi, fasilitas kesehatan yang
optimal, dan kondisi sosial ekonomi yang baik; RB didiagnosis dengan manifestasi klinis awal.
Di negara-negara ini pasien umumnya datang dengan manifestasi tumor intraocular manifestasi
klinis mata kucing (leukokoria), strabismus, dan penurunan penglihatan. Namun di negara
berkembang 60-90% pasien datang dengan tumor ekstraokuler, dengan manifestasi klinis yang
menonjol seperti, mata (proptosis), selulitis orbita, perforasi kornea, dan massa batang [8].

Klasifikasi RB mempengaruhi manajemen awal,prediksi hasil, dan prognosis [9]. Klasifikasi RB

pertama dari Reese-Ellsworth (1950) mengalami transformasi ke dalam Retinoblasma
Intraokular Internasional (IIRC) klasifikasi yang menekankan kemoterapi dan laser fokus, dan
memberikan hasil pengobatan yang lebih baik. Peningkatan tingkat keberhasilan terapi, dan hasil
visual pasien meningkat secara signifikan di negara maju dibandingkan dengan negara
berkembang. Tingkat keberhasilan terapi dan hasil visual pasien di negara berkembang rendah
karena terlambat diagnosis bersama dengan kondisi klinis yang buruk saat pasien dirawat.

Rumah sakit tersier di Medan, Indonesia, tercakup daerah terpencil. Akibatnya, kebanyakan
pasien RB berada di tahap lanjut dari kondisi mereka. Itu tujuan penelitian ini adalah untuk
melaporkan karakteristik klinis dan demografi, pasien retinoblastoma, dari rumah sakit tersier
yang mencakup daerah terpencil di berkembang Negara

Bahan dan metode

Penelitian ini bersifat deskriptif dengan menggunakan total sampling. Populasi dan sampel
penelitian ini adalah semua pasien yang didiagnosis retinoblastoma di Rumah Sakit Adam Malik,
Medan, Januari 2011 hingga Desember 2016. Data diperoleh dari rekam medic pasien RB.
Kelembagaan Komite Etik Universitas Sumatera Utara memberikan persetujuan untuk penelitian
ini mengikuti prinsip Deklarasi Helsinki. Pasien tanpa pengobatan tidak dimasukkan dalam
penelitian ini.

Pemeriksaan slit lamp (jika memungkinkan) dilakukan hati-hati untuk mencari segmen anterior
yang signifikan. Ketajaman visual awal dan akhir, dan gerakan mata diperiksa selama
pemeriksaan ini. Mata ekstra apa pun temuan dicatat. Pupil membesar dengan tropicamide 0,5%
ED, diteteskan dua kali dalam interval 5 menit. Pemeriksaan funduskopi dilakukan, dan apa saja
temuan diambil pada rekam medis. Terapi manajemen dicatat. Manajemen terapeutik menjalani
operasi, kemoterapi, radioterapi atau kombinasi;dan hasilnya dicatat.

Sosiodemografi orang tua terdaftar di rekam medis dan dikelompokkan sebagai kelas bawah,
tengah, dan atas. Status gizi dinilai dari indeks massa tubuh atau luas permukaan tubuh yang
tercantum di rekam medis. Status gizi diklasifikasikan menjadi tiga kategori yaitu, kurang gizi,
normal, atau gendut. Tingkat keparahan adalah urutan tingkat keparahan suatu penyakit
berdasarkan kriteria menggunakan klasifikasi RBD Resse-Ellsworth. Gejala klinisnya adalah
gejala khas yang muncul dan keluhan orang tua seperti yang tertulis dalam rekam medis
termasuk diagnosis dokter. Onsetnya adalah lamanya gejala klinis itu muncul sampai anak
tersebut dibawa orangtuanya ke dokter. Hasilnya adalah hasil akhir yang menggambarkan tingkat
keberhasilan manajemen. Dalam studi ini, kami bertekad untuk menindaklanjuti setidaknya 1
minggu setelah terapi, semua pasien menjalani follow up 1 minggu kemudian kembali ke remote,
dan dicatat apakah pasien hidup atau meninggal. Semua pasien dimasukkan dalam analisis SPSS
versi 24.0

Hasil

Ada 129 kasus baru retinoblastoma datang ke RS Adam Malik Medan selama periode Januari
2011 - Desember 2016. Sebanyak 91 pasien memenuhi kriteria inklusi, sedangkan 38 pasien
lainnya tidak memenuhi kriteria atau tidak memenuhi syarat karena data rekam medis tidak
lengkap. Pasien yang memenuhi syarat ini berasal dari daerah terpencil

Distribusi pasien per tahun selama 5 tahun relatif merata (antara 12 - 23%), dengan distribusi 14
pasien (15,4%) pada tahun 2011, 11 pasien (12,1%) pada tahun 2012, 21 pasien (23,1%) pada
tahun 2013, 17 pasien ( 18,7%) pada tahun 2014, 12 pasien (13,25) pada tahun 2015, dan 12
pasien (13,2%) pada tahun 2016. Frekuensinya pada tahun 2013 lebih tinggi, tetapi tidak dapat
dijelaskan karena tidak ada informasi lebih lanjut dalam rekam medis.

Berdasarkan data sosiodemografi, frekuensinya merata antara 45 pasien berpenghasilan

menengah (49,5%) dan 46 pasien berpenghasilan menengah ke bawah (50,5%). Usia rata-rata
saat diagnosis adalah 3-5 tahun untuk 49 pasien (53,8%), berkisar antara 1 sampai 12 tahun.
Rasio pria dan wanita adalah 1: 1. Mayoritas dari 64 pasien (70,3%) menderita gizi buruk. Tidak
ada riwayat keluarga RB, dan semua kasus terjadi secara sepihak. Lateralitas sama antara mata
kanan atau kiri, dengan perbandingan 1: 1.

Mayoritas pasien yang datang dengan keterlibatan ekstra okuler adalah 73 pasien (80,2%)
sedangkan gejala klinis mata menonjol adalah 70 pasien (76,9%). Pasien umumnya datang pada
stadium IV sebanyak 70 kasus (76,9%). Onset rata-rata adalah 1-2 tahun pada 43 kasus (47,2%).
Penatalaksanaan terapi menggunakan metode kemoterapi Vincristine (VCR), Etoposide (EPO),
Carboplatin (CPA) pada 39 kasus (42,9%).

Hasil akhir pasien diukur masih hidup dalam 89 kasus (97,8%) setelah ditindaklanjuti minimal
satu minggu. Setelah perawatan, semua pasien ditindaklanjuti dalam waktu kurang dari dua
minggu, mereka kembali ke daerah terpencil. Rincian ditunjukkan pada Tabel 1.

Pasien dengan onset 1 tahun disajikan sebagai kasus ekstra okuler dengan gejala klinis mata
menonjol pada 28-29 pasien. Tidak ada catatan ukuran tumor dan foto fundus tidak dilakukan
sebagai alat untuk melakukan dokumentasi, sehingga detail tumor sulit untuk didapatkan.

Semakin lama onsetnya, semakin parah gejala klinis yang muncul. Tidak ada kasus yang
mengalami pengeluaran isi atau enukleasi karena tumor stadium akhir dan orang tua menolak
pengobatan karena mereka takut menghadapi cacat anak mereka tanpa mata. Detailnya
ditunjukkan pada Tabel 2.

Diskusi

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif untuk melaporkan karakteristik pasien

retinoblastoma di RSUP Adam Malik Medan dari Januari 2011 sampai Desember 2016. Terdapat
129 pasien baru RB, 91 pasien (91 mata) memenuhi kriteria inklusi, sedangkan 38 pasien
dikeluarkan karena kriteria inklusi. data yang tidak lengkap.
Insiden RB bervariasi menurut sosiodemografi masing-masing negara. Dalam penelitian ini, 49
pasien datang pada usia 3-5 tahun (53,8%). Ada 46 pasien (50,5%) dengan orang tua berstatus
sosial menengah, dan 45 pasien (49,5%) dengan status sosial menengah ke bawah. Di negara
maju seperti Amerika, Inggris, dan negara Eropa lainnya, keganasan ini didiagnosis lebih dini
pada masa kanak-kanak Kondisi yang sama ditemukan di Indonesia. Dalam penelitian ini pasien
disajikan pada usia yang lebih tua dan latar belakang sosiodemografi. Tidak ada perbedaan
antara pasien kelas menengah ke bawah.

Dalam penelitian ini, lebih banyak pasien yang masuk dalam kategori kurang gizi yaitu 64 pasien
(70,3%). Pasien dengan tumor padat mengalami peningkatan laju metabolisme basal hingga 50%
dan hal ini terkait dengan penurunan status gizi serta jenis dan ukuran tumor. Pada pasien dengan
tumor padat, perubahan besar terjadi pada metabolisme lemak yang diikuti dengan penurunan
berat badan, sebagian besar disebabkan oleh penipisan lemak tubuh [12]. Dibandingkan dengan
orang dewasa, anak-anak memiliki risiko defisiensi nutrisi yang lebih besar karena metabolisme
basal mereka yang lebih cepat terkait dengan pertumbuhan dan perkembangan. Hal ini
berkontribusi pada penurunan status gizi pasien dalam penelitian ini [13].

Dalam penelitian ini terdapat 47 pasien laki-laki (51,6%) dan 44 pasien wanita (48,4%). Sebuah
studi tentang Rumah Sakit Soetomo (2010), Surabaya, Indonesia juga melaporkan tidak ada
perbedaan gender pada penyakit RB [14], tetapi studi lain di tempat yang sama [15] menemukan
lebih banyak laki-laki pada 27 (61,3%), dan dibandingkan wanita 17 (38,6%). Secara umum,
rasio pria terhadap wanita dengan retinoblastoma tidak diketahui [16]. Penelitian lain
melaporkan bahwa tidak ada kecenderungan ras atau jenis kelamin dalam kejadian
retinoblastoma [8]. Keganasan ini lebih sering ditemukan dan didapat (94%), sebagai lawan
turun-temurun (6%). Knudson (1971) menyatakan bahwa RB terjadi karena mutasi dua
kromosom: germinal kromosom dan kromosom somatik. Secara turun temurun RB, ditemukan
mutasi awal kromosom germinal di seluruh sel, dan mutasi kedua dari somatic kromosom terjadi
di sel retinal. Di RB yang diakuisisi, dua mutasi yang berasal dari sel somatik [2, 8]. Di dalam
studi, semua kasus didapat RB, tanpa riwayat keluarga. Tidak ada catatan ukuran tumor dan foto
fundus tidak dilakukan sebagai alat untuk melakukan dokumentasi, jadi detailnya tumor sulit
didapat. Dokumentasi ukuran tumor atau membandingkan dengan kepala saraf optik sayangnya
belum selesai. Retinoblastoma dilaporkan lebih sering secara sporadis unilateral (60%) bukan
secara bilateral herediter (40%) [17, 18] Pasien dengan bilateral retinoblastoma diasumsikan
memiliki sel germinal mutasi (100% turun-temurun), meskipun dilakukan pengujian genetic
tidak dapat mengidentifikasi mutasi sel ini (ditemui di sekitar 5% kasus). RB herediter (bilateral)
adalah didiagnosis pada usia rata-rata yang lebih muda, 12-15 bulan; sementara RB didapat
didiagnosis pada usia rata-rata yang lebih tua, 24 bulan [17]. Dalam penelitian ini, semua
penderita unilateral retinoblastoma memiliki usia rata-rata 42 bulan. Keterlambatan terkait
dengan latar belakang sosiodemografi orang tua pasien dan asal pasien dari daerah terpencil.
Bahkan jika pasien datang terlambat, ada manajemen yang tidak memadai. Misalnya tidak ada
dokumentasi apakah ada pengurangan tumor atau proptosis setelah pengobatan. Kondisi
ekonomi membuat pasien dan orang tua sulit tinggal di kota besar. Mereka kembali ke daerah
terpencil segera setelah perawatan selesai, mengharapkan tindak lanjut lebih lanjut akan
dilakukan di daerah terpencil tanpa dokter mata dan peralatan..

Pada penelitian ini lebih banyak pasien dengan gambaran klinis ekstraokuler (80,2%), dengan
proptosis manifestasi klinis pada 70 pasien (76,9%), pada stadium IV. Di negara maju, pasien
umumnya datang dengan tumor intraokular, [5, 7] dengan manifestasi klinis mata kucing
(leukokoria), strabismus, dan penurunan penglihatan sedangkan, di negara berkembang, 60-90%
pasien datang dengan gambaran klinis ekstraokuler, dengan manifestasi klinis proptosis, selulitis
orbital, perforasi kornea, dan massa batang [8, 17]. Dalam penelitian ini, pasien dengan
gambaran klinis ekstraokuler dikaitkan dengan keterlambatan diagnosis dengan onset 1-2 tahun
pada 43 orang (47,2%). Gambaran klinis serupa dilaporkan oleh [14], di mana pasien datang
dengan gambaran klinis ekstraokuler (60%) pada 6-12 bulan onset (25%). Hal ini terjadi karena
akses yang terbatas ke fasilitas kesehatan yang memadai, kurangnya pendidikan dan situasi
sosial ekonomi orang tua. Karena semua kasus ini sudah dalam tahap lanjut dengan prognosis
yang sangat buruk, dapat diasumsikan bahwa pasien ini cenderung lebih kecil untuk
ditindaklanjuti karena kematian.

Klasifikasi RB mempengaruhi manajemen awal, prediksi hasil, dan prognosis. Klasifikasi RB

pertama dari Reese-Ellsworth (1950) memprediksi hasil berdasarkan radioterapi berkas eksternal
(EBRT); sedangkan, klasifikasi Retinoblasma Intraokular Internasional (IIRC) (2003) berfokus
pada hasil berdasarkan kemoterapi dan laser fokus. Penatalaksanaan RB intraokuler meliputi
enukleasi, kemoterapi, EBRT, dan terapi fokal (krioterapi, fotokoagulasi laser, termoterapi,
brachytherapy I125). Berdasarkan IIRC, dipilih pengobatan RB kelompok B-D menggunakan
kemoterapi intravena diikuti dengan terapi fokal; sedangkan pengobatan terbaik untuk RB
unilateral grup D adalah dengan enukleasi [10, 19] Klasifikasi RB yang digunakan di RS Adam
Malik Medan tidak diketahui berdasarkan rekam medis; oleh karena itu, alasan manajemen
utama yang diterapkan pada pasien tidak diketahui. Tak satu pun dari kasus-kasus ini mengalami
pengeluaran isi atau enukleasi karena tumor stadium lanjut dan penolakan orang tua karena takut
menghadapi kondisi anak mereka tanpa mata. Rendahnya status ekonomi dan pendidikan
berkontribusi pada penolakan orang tua untuk menerima penjelasan dan membuat keputusan
untuk menjalani operasi, dan juga karena biaya tambahan dari operasi itu sendiri.

Tingkat keberhasilan terapi dan hasil visual pasien meningkat secara signifikan di negara maju
dibandingkan dengan negara berkembang. Kemoterapi yang diikuti dengan terapi fokal telah
menggantikan EBRT dan memberikan hasil yang lebih baik. Namun, tingkat keberhasilan
terapeutik dan hasil visual pasien di negara berkembang rendah karena diagnosis terlambat
bersama dengan kondisi klinis yang buruk saat pasien dirawat. [11, 12]. Pada penelitian ini
pasien yang masih hidup ditemukan sebanyak 89 kasus (97,8%). Tingkat keberhasilan terapi
dalam penelitian ini cukup tinggi karena follow up yang singkat dalam 1-2 minggu. Hal ini
dikarenakan pasien BPR di RSUP Haji Adam Malik Medan berasal dari daerah terpencil, dan
sulitnya untuk mengunjungi bahkan ke fasilitas kesehatan dasar di kota pada umumnya
menyebabkan pasien tidak dapat menindaklanjuti. Angka harapan hidup pasien merupakan
indikator penting karena mereka umumnya datang dalam keadaan lanjut dan follow up dibatasi
hanya 1-2 minggu. Kekurangan dari penelitian ini adalah kurangnya kelengkapan data rekam
medis sehingga tindak lanjut hanya dapat dilakukan penilaian secara singkat selama 1-2 minggu,
disamping desain penelitian retrospektif yang mengakibatkan pencatatan data tidak tepat.

Kesimpulannya, pasien RB yang dirujuk ke rumah sakit tersier di daerah terpencil di Indonesia
lebih cenderung datang pada stadium lanjut. Mereka berasal dari kelompok orang tua
berpenghasilan menengah, dan ada lebih banyak kasus ekstraokuler dengan gambaran klinis
utama mata menonjol pada permulaan 2-3 tahun.