Panduan Kortikosteroid untuk Kehamilan selama Pandemi COVID-19

Abstrak :

Pandemi novel corona virus 2019 (COVID 19) menyebabkan diperlukan penyesuain cepat dalam
bidang obstetric. Penggunaan kontikosteroid adalah terapi utama untuk wanita yang akan
melahirkan premature. Sayangnya, penggunaan kortikosteroid berhubungan dengan hasil yang
lebih buruk pada pasien positif covid 19. Mengingat informasi ini, dokter kandungan perlu
menyesuaikan praktek agar dengan hati-hati menimbang manfaat janin dengan risiko maternal.
Oleh karena itu, lembaga kami telah memeriksa risiko dan manfaat dan merubah rekomendasi
kortikosteroid kami.

Key Points :

 Penggunaan kortikosteroid merupakan bagian yang penting dalam pengobatan premtur

karena terbukti memberi manfaat untuk janin.
 Penggunaan kortikosteroid mungkin berkaitan dengan peningkatan angka morbiditas
(penularan) dan mortalitas (kematian) coronavirus disease (covid 19).
 Oleh karena itu, selama pandemic covid 19 perubahan dalam prakteknya (kortikosteroid)
perlu untuk menimbang risiko maternal dan maanfaat janin

Bidang kedokteran menghadapi tantangan yang belum pernah terjadi sebelumnya cepat
mengadaptasi praktik medis saat ini dalam merawat pasien penyakit coronavirus 2019 (COVID
19). Bidang obstetric tidak berbeda. Algoritme dan protokol pengobatan saat ini harus dievaluasi
dan dimodifikasi untuk memperhitungkan apa yang sedang dipelajari dan sudah diketahui
tentang COVID-19. Salah satu praktik umum kami dalam obstetric adalah memberikan
kortikosteroid untuk kematangan paru janin kepada mereka yang berisiko melahirkan secara
prematur. Sayangnya, penggunaan kortikosteroid pada COVID-19 dikaitkan dengan hasil pasien
yang lebih buruk, termasuk kematian. Oleh karena itu, bidang kami harus mengevaluasi
paradigma pengobatan kami saat ini dan membuat modifikasi yang sesuai untuk
menyeimbangkan manfaat dan risiko.

Hasilnya lebih buruk untuk pasien dengan COVID-19 dengan penggunaan kortikosteroid (►
Tabel 1 dan 2). Ini ditunjukkan dalam beberapa penelitian; namun, penelitian ini tidak dapat
mengontrol untuk mendasari komorbiditas medis, ventilasi, atau status intensive care unit (ICU).
Oleh karena itu tidak jelas saat ini apakah steroid diberikan karena kondisi dasar lebih buruk atau
jika memberikan steroid menyebabkan hasil yang lebih buruk. Selain itu, tidak ada pasien yang
hamil dan dosis glukokortikoid di ICU berbeda dengan indikasi obstetric. Dosis kebidanan khas
betametason dan deksametason dalam kesetaraan metilprednisolon adalah 60 mg. Dosis ini
serupa dengan yang tercantum dalam ►Tabel 2 (40–80 mg / hari); Namun, durasi pengobatan
berbeda (4-11 hari pengobatan). Oleh karena itu, kortikosteroid tipikal yang digunakan pada
wanita hamil kira-kira seperempat hingga sepersepuluh dari jumlah yang digunakan dalam
publikasi ini. Meskipun tampaknya masuk akal untuk melanjutkan praktik steroid kami untuk
kematangan paru-paru janin, mengingat durasinya yang lebih pendek, meskipun dengan dosis
harian yang serupa, saat ini terdapat bukti terbatas untuk memastikan apakah hal ini yang terjadi.
Oleh karena itu, penilaian yang cermat terhadap risiko maternal versus manfaat neonatal harus
dilakukan.

Singkatan: COVID-19, novel coronavirus disease 2019; ECHMO, oksigenasi membran ekstrakorporeal;
ICU, unit perawatan intensif.

a.Titik akhir komposit primer adalah masuk ke ICU, penggunaan ventilasi mekanis, atau kematian.

b.ECHMO digunakan pada pasien yang parah; % dihitung dari n ¼ 77.

Dalam memeriksa data, ada banyak penelitian yang menunjukkan manfaat neonatal untuk
penggunaan kortikosteroid. Karena itu,. Bahkan, kortikosteroid adalah bagian yang mendarah
daging dari praktik kebidanan, kami memberi mereka lebih dari yang benar-benar diperlukan.
Dalam mengevaluasi penggunaan betametason oleh dokter kandungan, beberapa penelitian telah
meneliti seberapa buruk steroid ditentukan waktunya (<7 hari dari pemberian hingga persalinan)
untuk persalinan segera. Dua dari studi ini menemukan bahwa betametason hanya diberikan
dalam rentang waktu efektif 45,4 hingga 80% dari waktu. Dalam pandemi ini, mengingat dokter
kandungan dihadapkan pada dua pasien, ibu dan bayi, maka perlu dilakukan keseimbangan risiko
dan manfaat bagi setiap pasien, yang berarti mengevaluasi bagaimana dan kapan perlu
memberikannya. Dalam memeriksa kortikosteroid berdasarkan usia kehamilan, risiko absolut
dari komplikasi neonatal dan peningkatan manfaat neonatal berdasarkan usia kehamilan harus
dipertimbangkan. Dalam kohort prospektif besar yang terdiri dari 117.941 bayi, kematian
neonatal sebelum dipulangkan tidak menunjukkan penurunan yang signifikan secara statistik
pada atau setelah 31 minggu. Selain itu, kelangsungan hidup tanpa morbiditas juga tidak
mencapai signifikansi statistik setelah 28 minggu. Memang, jumlah ibu yang perlu diobati
dengan kortikosteroid untuk mencegah satu kematian neonatal adalah enam pada 23 hingga 24
minggu tetapi dapat meningkat menjadi 798 wanita pada 34 minggu. Mengingat keseimbangan
yang rumit dalam memilih antara manfaat neonatal dan kemungkinan bahaya pada ibu, sangatlah
bijaksana bahwa dokter kandungan menjadi lebih berhati-hati dengan pemberian betametason
mereka selama waktu ini. Menimbang risiko dan manfaatnya, lembaga kami merekomendasikan
agar tidak ada wanita yang positif COVID-19 atau orang yang diselidiki (PUI) yang menerima
kortikosteroid lebih dari 320/7 minggu. Kami menyadari bahwa mungkin sulit untuk menentukan
apakah demam ibu dalam persalinan adalah korioamnionitis atau COVID-19. Mengingat
pengalaman orang-orang di New York dengan pasien COVID-19 asimtomatik pada awal
persalinan, kami merekomendasikan Mengobati dengan antibiotik seperti standar untuk
korioamnionitis, Tetapi juga memperlakukan pasien sebagai PUI dan mendapatkan tes
COVID19. Kami juga merekomendasikan (►Tabel 3) konsultasi kedokteran janin ibu untuk
keputusan mengenai pemberian kortikosteroid untuk kehamilan <32 minggu pada wanita yang
berisiko melahirkan prematur yang positif COVID-19 atau PUI karena individualisasi perawatan
diperlukan untuk memperhitungkan keunikan Risiko kortikosteroid bagi ibu versus manfaat bagi
janin.
 Catatan: Semua data dinyatakan sebagai n (%) atau median (rentang interkuartil).

A  p <0,05 vs. kematian pada pasien dengan kelompok terapi kortikosteroid.

B p <0,05 vs. kelompok yang sama tanpa terapi kortikosteroid

Tabel 3 Rekomendasi penggunaan kortikosteroid selama pandemi COVID-19

 Kami merekomendasikan bahwa tidak ada wanita yang positif COVID19 atau PUI
yang menerima kortikosteroid lebih dari 320/7 minggu.
 Kami merekomendasikan konsultasi MFM untuk keputusan mengenai pemberian
kortikosteroid untuk kehamilan <32 minggu pada wanita yang berisiko melahirkan
prematur yang positif COVID-19 atau PUI karena perawatan individual diperlukan
untuk memperhitungkan risiko unik kortikosteroid untuk ibu vs Bermanfaat bagi janin.
 Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan tokolisis pada wanita yang positif
COVID-19 atau PUI yang tidak menerima kortikosteroid.
Singkatan: COVID-19, novel coronavirus disease 2019; MFM, obat ibu-janin; PUI, orang yang diselidiki.

Jika kortikosteroid tidak diberikan, tokolisis juga tidak boleh dilakukan karena tujuan akhir
tokolisis adalah untuk mencapai pemberian steroid. Saat memberikan kortikosteroid dan
memanfaatkan tokolisis, pertimbangan risiko dan manfaat masing-masing tokolitik adalah
bijaksana. Saat ini, tokolitik yang paling mujarab adalah indometasin untuk mencapai manfaat
steroid. Meskipun ada kekhawatiran tentang obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dalam
pengaturan COVID-19, Food and Drug Administration (FDA) baru-baru ini menyatakan bahwa
tidak ada data yang menyarankan penggunaan NSAID harus diubah saat ini. Tokolitik lain,
seperti nifedipine, juga dapat digunakan, karena ada beberapa saran awal bahwa nifedipine
mungkin bermanfaat pada pasien COVID-19 karena kemanjurannya dalam pengobatan edema
paru dataran tinggi, yang memiliki kemiripan klinis dengan Manifestasi paru-paru COVID-19.
Namun, jika wanita sudah mengalami hipotensi atau takikardia, nifedipine tidak boleh
digunakan. Magnesium adalah tokolitik yang kurang efektif dibandingkan dengan indometasin
dan nifedipin, dan rekomendasi penatalaksanaan cairan konservatif yang diberikan kurang dari
pilihan ideal. Terakhir, betamimetik tidak boleh digunakan karena dapat menyebabkan hipotensi
maternal yang signifikan, takikardia, dan edema paru yang harus dihindari pada seseorang yang
menderita COVID-19. Diskusi mengenai pemberian kortikosteroid dan tokolisis harus
melibatkan tim multidisiplin termasuk kedokteran janin ibu, kebidanan, dokter perawatan kritis,
spesialis penyakit menular, dan ahli neonatologi. Keputusan ini sangat penting untuk memenuhi
kepentingan ibu dan janin.