1770 2 0 1 9

FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :

0 1 1 9 1 2 1 9
•
s.d
DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU PEMBUKUAN X PENCATATAN
• DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI.
SPT PEMBETULAN KE - …….

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D A M A R

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : A K U N T A N P U B L I K KLU :

IDENTITAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 2 1 8 8 8 8 9 9 9 9 /

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN : X KK HB PH MT

SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI/SUAMI : 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 0 1

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
1. [Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah 1 -
Bagian B Kolom 5]
A. PENGHASILAN NETO

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

2.
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2 959,200,000

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

3.
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3 90,000,000
4 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
4. [Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat 4 -
petunjuk pengisian]

5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4) 5 1,049,200,000

…………………………………………………………………………………………………………………………..
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB 6 25,000,000

7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG

7 1,024,200,000
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

8. KOMPENSASI KERUGIAN 8 -
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8) 9 1,024,200,000

10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / K/ K/I/ 3 10 126,000,000

11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10) 11 898,200,000

PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)

12. [Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran 12 214,460,000
TERUTANG

huruf i]
C. PPh

PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

13. 13 -

14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13) 14 214,460,000

PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
15.
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]
15 121,400,000
D. KREDIT PAJAK

16. X a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(14-15) 16 93,060,000
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN 17a

b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK) 17b

18. JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b) 18 -

E. PPh KURANG/ LEBIH

19. a. X PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL 3 1 0 3 2 0

(16-18)
LUNAS 19 93,060,000
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn
BAYAR

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP
a. DIRESTITUSIKAN c. dengan Kriteria Tertentu)

DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP

b. UTANG PAJAK
d. yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
PASAL 25 TAHUN PAJAK

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21

F. ANGSURAN PPh

BERIKUTNYA

DIHITUNG BERDASARKAN :

a. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

b. X SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. ............................................................................................................................

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN
c. LAIN DAN BIAYA i. PH ATAU MT

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS UNTUK

d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL
e. X DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI k. BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA

f. FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l. ............................................................................................................................

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa TANDA TANGAN
apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 3 1 0 3 2 0 2 0

NAMA LENGKAP : D A M A R DAMAR

NPWP : 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 0 0

F.1.1.32.16
 HALAMAN 1 LAMPIRAN - I
2 0 1 9
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 - I PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA
0 1 1 9 s.d 1 2 1 9
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN:
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D A M A R

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : X TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

NPWP AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

NPWP KONSULTAN PAJAK :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK :

RUPIAH
PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
1.
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c

d. BIAYA USAHA 1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
a. ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2a

PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI

b. DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK 2b

PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG

c. DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN 2c

JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
d. HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN 2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e

f. PAJAK PENGHASILAN 2f

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h

SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI

i. FISKAL
2i

BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN

j. PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
2j

k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA 2k

l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
a. OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA 3a

SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL

b. 3b

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

 HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
FORMULIR 2 0 1 9

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 - I PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN
• BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN 0 1 1 9 s.d 1 2 1 9
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• •
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D A M A R

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)

PEREDARAN USAHA NORMA

PENGHASILAN NETO
NO. JENIS USAHA
(Rupiah)
(Rupiah) (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B JBB

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
PT ASTRO MODERN
1
01.223.345.5.215.000
480,000,000 20,800,000 459,200,000
PT BERLIAN INDAH
2
07.333.456.7.101.000
350,000,000
PT MUTIARA
3
02.878.555.4.123.000
150,000,000

JUMLAH BAGIAN C JBC 959,200,000

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2
BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN NETO

NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEWA 60,000,000

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA 30,000,000

JUMLAH BAGIAN D JBD 90,000,000

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - 1 dari 1 halaman Lampiran -II
 LAMPIRAN - II
FORMULIR 2 0 1 9

TAHUN PAJAK
1770 - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
0 1 1 9 s.d 1 2 1 9
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D A M A R

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
BAGIAN A :
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT DIPUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 PT ASTRO MODERN 01.223.345.5.215.000 I-XII-0024 PPh PASAL 21 66,800,000

2 PT BERLIAN INDAH 07.333.456.7.101.000 1-12-0000073 PPh PASAL 21 44,000,000

3 PT MUTIARA 02.878.555.4.123.000 1-12-0034 PPh PASAL 21 9,400,000

4 PT LANGKAH MAJU 02.545.342.3.213.000 01-032 PPh PASAL 23 1,200,000

10

11

12

13

14

15
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 121,400,000

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - 1 dari 1 halaman Lampiran-II
 LAMPIRAN - III
2 0 1 9
FORMULIR
1770 - III

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• PENGHASILAN YANG
BERSIFAT FINAL
DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU
0 1 1 9 s.d 1 2 1 9
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA

TERPISAH
PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D A M A R

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG

NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA

1.
NEGARA 120,000,000 24,000,000

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN 30,000,000 7,500,000

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA

8.
SERAH

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 40,000,000 4,000,000

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

12.
ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

16.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL 635,850,000 3,179,250

17. JUMLAH (1 s.d. 16) 38,679,250

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,

3. 30,000,000
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB 30,000,000

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)
PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH
 FORMULIR
LAMPIRAN - IV
1770 - IV 2 0 1 9

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 9 s.d 1 2 1 9

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D A M A R

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN
KODE
NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 061 RUMAH 2015 2,000,000,000 KREDIT KPR BTN

2 061 RUMAH 2009 300,000,000

3 043 MOBIL TOYOTA FORTUNER 2016 560,000,000

4 043 MOBIL HONDA CRV 2019 580,000,000

5 043 MOBIL TOYOTA AVANZA 2015 250,000,000

6 042 MOTOR HONDA 2014 17,000,000

7 014 DEPOSITO 3,000,000,000 BANK SYARIAH MANDIRI

8 012 TABUNGAN 900,000,000 BANK BNI

9 038 PENYERTAAN MODAL 100,000,000 CV BINTANG KEJORA

10 dst 051 EMAS PERHIASAN DAN LOGAM MULIA 2012 1,500,000,000

JUMLAH BAGIAN A JBA 9,207,000,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLAH
KODE TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
(Rupiah)

1 101 Bank BTN Jalan Veteran No 10 Jakarta 2015 422,000,000

2 102 Bank BCA Jalan Bunga No 111 Jakarta 2019 23,344,000

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 445,344,000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 NENA ISTRI KARYAWATI

2 BULAN ANAK KANDUNG SISWA SD

3 BINTANG ANAK KANDUNG TK

4 SURYA ANAK ANGKAT PELAJAR

5
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-IV
 Daftar Jumlah Penghasilan Bruto dan Pembayaran PPh Final berdasarkan PP
Per Masa Pajak Serta Dari Masing-Masing Tempat Usaha
Tahun Pajak 2019

Nama : NENA
NPWP : 01.123.456.7.891.001
Alamat : Depan komplek perumahan tempat mereka tinggal

NPWP Tempat Usaha

No. Alamat
KPP Lokasi
1 05.321.616.6.615.000
2 05.321.616.6.615.000
3 05.321.616.6.615.000
4 05.321.616.6.615.000
5 05.321.616.6.615.000
6 05.321.616.6.615.000
7 05.321.616.6.615.000
8 05.321.616.6.615.000
9 05.321.616.6.615.000
10 05.321.616.6.615.000
11 05.321.616.6.615.000
12 05.321.616.6.615.000
Jumlah

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- 1 dari 1 halaman

inal berdasarkan PP 23 Tahun 2018
ing Tempat Usaha

mpat mereka tinggal

Peredaran Bruto PPh Final 0,5% Dibayar

23,000,000 115,000
40,000,000 200,000
31,000,000 155,000
52,500,000 262,500
150,800,000 754,000
42,700,000 213,500
40,350,000 201,750
65,300,000 326,500
39,400,000 197,000
53,000,000 265,000
44,800,000 224,000
53,000,000 265,000
635,850,000 3,179,250

Tanda Tangan, Nama dan Cap

NENA
NENA
 Rekap Penghasilan Bruto dan PPh Final 0,5% Tahun Pajak 2019

Nama : NENA
NPWP : 01.123.456.7.891.001
Alamat : Depan komplek perumahan tempat mereka tinggal

PPh Final
No. Bulan Peredaran Bruto Tgl. pembayaran
0,5% Dibayar
1 JANUARY 23,000,000 115,000
2 FEBRUARY 40,000,000 200,000
3 MARCH 31,000,000 155,000
4 APRIL 52,500,000 262,500
5 MAY 150,800,000 754,000
6 JUNE 42,700,000 213,500
7 JULY 40,350,000 201,750
8 AUGUST 65,300,000 326,500
9 SEPTEMBER 39,400,000 197,000
10 OCTOBER 53,000,000 265,000
11 NOVEMBER 44,800,000 224,000
12 DECEMBER 53,000,000 265,000
Jumlah 635,850,000 3,179,250
ak 2019

NTPN
 Daftar Jumlah Penghasilan dan Pembayaran PPh Pasal 25
Wajib Pajak Orang Pribadi Pengusaha Tertentu

Nama
NPWP
Alamat
Tahun Pajak

NPWP Tempat Usaha

No. Alamat
KPP Lokasi

Jumlah

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini
Halaman ke- ……. dari ……. halaman
Pembayaran PPh Pasal 25
Pengusaha Tertentu

Peredaran Bruto Pedagang

PPh Pasal 25 Dibayar
Pengecer

Tanda Tangan, Nama dan Cap

 DAFTAR PERINCIAN PEREDARAN BRUTO TAHUN 2019

NAMA : NENA NPWP :

No. BULAN PEREDARAN

1 2 3
1 JANUARI 23,000,000

2 FEBRUARI 40,000,000

3 MARET 31,000,000
4 APRIL 52,500,000
5 MEI 150,800,000

6 JUNI 42,700,000

7 JULI 40,350,000
8 AGUSTUS 65,300,000

9 SEPTEMBER 39,400,000

10 OKTOBER 53,000,000
11 NOVEMBER 44,800,000
12 DESEMBER 53,000,000
JUMLAH 635,850,000

Wajib Pajak,

NENA
NENA
 UTO TAHUN 2019

01.123.456.7.891.001

KETERANGAN
4

Wajib Pajak,

NENA
NENA
 ………………………..., ……………

Perihal :
Pemberitahuan Penggunaan Norma
Penghitungan Penghasilan Neto

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak

Pratama …….
di Tempat

Memenuhi ketentuan dimaksud dalam Pasal 14 ayat (2) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983
Tentang Pajak Penghasilan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 36 Tahun 2008 dan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-17/PJ/2015 Tahun 2015
Tentang Norma Penghitungan Penghasilan Neto, dengan ini kami :

Nama :

Alamat :
………………………………………………….

NPWP :

memberitahukan bahwa untuk Pajak Penghasilan Tahun 20.. akan dihitung dengan
menggunakan Norma Penghitungan Penghasilan Neto. Penghasilan Utama yang kami peroleh
termasuk dalam Daftar Kode Nomor : …………………… dengan Klasifikasi Lapangan Usaha
(KLU) .........

.
Demikian disampaikan.

Wajib Pajak
………..., ………………….20...

Nomor 7 Tahun 1983

dengan Undang-Undang
7/PJ/2015 Tahun 2015

hitung dengan
yang kami peroleh
asi Lapangan Usaha