RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN KASUS DIABETES MELLITUS

DIRUANG ALAMANDA RSUD dr SOEBANDI JEMBER
Periode 1-7 Maret 2021

NAMA : Pandu Setyo Darmawan

NIM : 2001031049

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
TAHUN 2020/2021
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl / jam MRS : 3 maret 2021 Ruang : Alamanda

Tgl. Pengkajian :3 maret 2021 No. Register : 306xxx
Diagnosa Medis : diabetes mellitus, ulkus pedis

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A Suami / Istri / Orang tua :
Tanggal lahir : 55 tahun Nama :
Jenis Kelamin : laki-laki Pekerjaan :
Agama : Islam Alamat :
Suku / Bangsa : Indonesia
Bahasa : Jawa Penanggung jawab :
Pendidikan : SMA Nama : Ny. C
Pekerjaan : PNS Alamat : Patrang, Jember
Status : menikah
Alamat : Patrang, Jember

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh Sesak napas dan pusing

C. RIWAYAT PENYAKIT
Klien mengatakan sesak serta mengalami kesemutan di kaki kiri yang di perban, pasien juga
mengatakan pernah perawatan luka DM di kaki sebelah kiri. Pasien di rumah mengeluh
pusing serta sesak dan akhirnya di periksa di bawa ke dr. Soebandi setelah di lakukan
tindakan pasien lalu di pindandahkan ke ruang Tulip dan di lakukan tindakan perawatan dan
pasien pindah kelas 2 di ruangan Alamanda.
Upaya yang telah dilakukan :Klienberobat dan dirawat inap di RS dr. Soebandi
Terapi yang telah diberikan: Klien di berikan terapi oksigen Simpel mask 9 liter/mnt
mendapatkan obat- obatan yang diberikan di RS.

D. PENGKAJIAN
1. DATA FOKUS

SUBJEKTIF
P = Klien mengatakan bagian kaki kiri
Q = Klien mengatakan nyerinya sepeti tertusuk-tusuk
R = Klien mengatakan bagian yang terasa nyeri adalah bagian luka DM di kakinya
S = Klien mengatakan skala nyeri 4 (ringan)
T = Nyeri muncul ketika dilakukan rawat luka, dan saat melakukan ADL

DATA OBJEKTIF
B 1 = Pada sistem pernapasan didapatkan bahwa pasien mengalami gangguan pernafsan,
napas spontan, sesak (-), RR: 28x/menit,SPO2: 76% memakai NRBP 10 lpm
B 2 = TD: 110/ 80 mmHg, N: 101x/ menit, iktus kordis tidak tampak, tidak terdapat bunyi
jantung tambahan, terdengar jantung s1 s2 tunggal (lub/dub)
B 3 = Kesadran composmentis, GCS 456, Bentuk kepala bulat, tidak ada luka, rambut
berwarna hitam, mata terlihat sayu, konjungtiva bening, pada leher tidak ada luka dan
benjolan, bentuk telingan simentris diantara kanan dan kiri, mukosa bibir kering
B 4 = Frekuensi BAK 3 x sehari, warna kuning, karakteristik jernih
B 5 = Perut datar, tidak terdapat lesi, tidak kemerahan, bising usus 12x/menit, tidak ada nyeri
tekan, suara timpani, BAB 1x sehari, karakteristik keras
B 6 = Bagian pedis klien tidak luka
(D) 55555 55555 (S)
5555 55555
E. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nyeri Akut berhubungan dengan gangguan sirkulasi otak dibuktikan dengan kekakuan otot leher
dengan skala nyeri 4 (sedang)
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak mampuan melakukan aktivitas dibuktikan dengan
lemas

Pola nafas tidak efektif b.d obesitas d.d klien mengatakan sesak dan pusing

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan gangguan sirkulasi otak dibuktikan dengan kekakuan otot
leher dengan skala nyeri 4 (sedang)
Intervensi :
Manajemen Nyeri
Observasi
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komperehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas.
Nursing Treatment
b. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan,kenyamanan pasien
c. Ajarkan teknik non farmakologi (teknik napas dalam)
Edukasi
d. Edukasi klien dan keluarga mengenai faktor penyebab dan cara mengatasi nyeri
Kolaborasi
e. Kolaborasikan pemberian obat-obat an

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak mampuan melakukan aktivitas

dibuktikan dengan lemas
Dukungan Mobilisasi
Observasi
a. Identifikasi melakukan pergerakan
b. Monitor ADL secara mandiri
c. Identifikasi informasi dari rehabilitasi medik
d. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
e. Monitor kondisi umum selama melakukan melakukan mobilisasi
Terapeutik
f. Ajarkan latihan ROM dan tarik napas dalam
Edukasi
g. Memberikan manfaat latihan
Kolaborasi
h. Kolaborasi pemberian obat-obatan
3. Pola nafas tidak efektif b.d obesitas d.d klien mengatakan sesak dan pusing
Observasi
a. Monitoring status pernapasan pasien
TTV: RR: 24x/menit
SPO2: 76%
b. Memasang oksigen NRBP 10 lpm
Terapeutik
c. Ajarkan latihan tarik napas dalam
Edukasi
d. Memberikan manfaat latihan tarik napas dalam
Kolaborasi
e. Kolaborasi pemberian obat-obatan dan oksigen

G. IMPLEMENTASI
1. Melakukan Anamnese kepada klien
2. Mengkaji Skala Nyeri dengan P: nyeri bagian kaki kiri,Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk,R: nyeri
dibagian kaki kiri,S: skala nyeri 4 (ringan),T:nyeri dirasakan saat rawat luka dan saat
melakukan ADL
 3. Mengidentifikasi lokasi yang menyebabkan ketidaknyamanan
4. Mengukur TD:110/70mmHg, RR:24x/mnt, Nadi:100x/mnt, Suhu:36,6,SPO2:76%
5. Memposisikan klien dengan semi fowler dan melakukan perawatan luka
6. Membatasi pengunjung di dalam ruangan
7. Mengajarkan Teknik napas dalam
8. Menganjurkan jika nyeri timbul untuk di kompres hangat
9. Melakukan ROM
10. Mengedukasi klien untuk meningkatkan istirahat
11. Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap
12. Kolaborasikan pemberian obat-obatan

H. EVALUASI
1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Tanggal/Jam : 3 maret 2021/12.15
Evaluasi
S:
- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
- Klien tampak meringis saat melakukan ADL
- Skala nyeri 4 (ringan)
- TD : 110/70 mmHg
- N : 100 x/menit
A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. Diagnosa Keperawatan : intoleransi aktivitas

Tanggal/Jam : 3 maret 2021/12.15
S:
- Klien mengatakan bahwa ia aktif melakukan latihan pergerakan
meskipun di bad
O:
- Pasein terlihat aktif melakukan latihan ROM
- Kekuatan otot
(D) 55555 55555 (S)
5555 5555
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3. Diagnosa keperawatan : pola napas tidak efektif
Tanggal/Jam : 3 maret 2021/12.15
Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan masih sesak jika oksigennya dibuka
O:
- Pasien memakai NRBP 10 lpm
- TD : 110/70 mmHg
- N : 70 x/menit
- RR ; 24x/menit
- S : 36,6 C
- SPO2 : 76%
- Memasang NRBP 10 lpm
A : Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Mengetahui
Pembimbing Klinik Mahasiswa

(...................................) (Pandu Setyo D )