BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Putu Pande Saderah Arsa Brata
Umur : 3 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 15 kg
Alamat : Banjar Dauhan Kintamani
Agama : Hindu
Diagnosis pre operasi : Combutio grade II A
Jenis pembedahan : Debridement
Jenis anestesi : General Anestesi – Face Mask
Tanggal masuk : 29 Juli 2019
Tanggal Operasi : 30 Juli 2019
No.Rekam Medis : 288727

3.2 Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri pada kedua telapak tangan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien seorang anak laki-laki usia 3 tahun datang sadar ke RSU Bangli
oleh orangtua pasien dengan keluhan nyeri pada luka bakar sejak 4 hari yang
lalu. Menurut ibu pasien awal dirasakan setelah kedua telapak tangan terkena api
saat pasien dan ayah pasien membakar sampah disekitar rumah pasien. Nyeri
dirasakan terus menerus, pada telapak tangan terasa seperti terbakar sehingga
menyebabkan pasien tidak bisa beraktivitas dan sulit untuk tidur. Keluhan mual,
muntah disangkal pasien. Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya. Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal pasien, pasien dibawah
ke IGD RSU 2 hari yang lalu dan mendapatkan penanganan. Riwayat demam
(-), BAB (+) dan BAK (+) lancar.

67
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya.

- Riwayat Operasi (-)

- Riwayat Penggunaan zat anestesi (-)
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat Alergi obat dan makanan (-)
- Riwayat Diabetes mellitus (-)
- Riwayat TB paru (-)
- Riwayat Sakit Jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga menyangkal memiliki penyakit dan keluhan yang sama dengan pasien.
- Riwayat Hipertensi : (-)
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat Alergi obat dan makanan (-)
- Riwayat Diabetes mellitus (-)
- Riwayat TB Paru (-)
Riwayat Pengobatan : Tidak ada
Riwayat Sosial : Merokok (-), alkohol (-), gigi lubang (-), gigi goyang (-)

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Berat Badan : 15 kg
Tanda – tanda vital :
1. Tekanan Darah : Tidak dilakukan
2. Nadi : 82x/menit
3. Respirasi : 20x/menit
4. Suhu : 36.0oC
5. NRS : 4
B1 (Brain) : E4 V5 M6
Kepala : Normocephal

68
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kedua pupil
isokor.
B2 (Breath) :
Inspeksi : Bentuk simetris, gerak pernafasan statis dan dinamis
simetris, tetraksi sela iga (-).
Palpasi : Fremitus vocal dan taktil simetris kanan dan kiri, tidak
teraba massa, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.
B3 (Blood) :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba sela iga kelima linea
midklavikuka sinistra
Perkusi : Batas jantung kiri sela iga V line midklavikula sinistra,
Batas jantung kanan sela iga V linea parasternal dextra,
Batas pinggang jantung sela iga II linea parastelnal
sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler, tidak ditemukan gallop
maupun murmur.
B4 (Blader) : Urine Spontan
B5 (Bowel) :
Inspeksi : Perut simetris kanan dan kiri, datar, tidak ada ditemukan
sikatrik dan massa.
Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit menurun.
Palpasi : Nyeri tekan (+) Mc Burney. Turgor kulit baik hepar
tidak teraba mebesar.
Perkusi : Terdengar timpani pada seluruh lapang abdomen
B6 (Bone) : Akral hangat, fraktur (-).

Status Lokalis
Regio Manus Dextra : Luka terawatt (+), hiperemis (-), nyeri tekan (+)
Regio Manus Sinistra : Luka terawat (+), hiperemis (-), nyeri tekan (+)

69
 LEMON
• Look eksternal :
• Trauma wajah (-)
• Lebar jarak gigi seri dan bawah normal
• Lidah lebar (-)
• Obesitas (-)
• Evaluated
• Jarak gigi seri atas dan bawah 3 jari
• Jarak hyoid mental 3 jari
• Jarak hyoid thyroid 2 jari
• Mallampati
• Skor 1
• Obstruksi
• Epiglositis (-)
• Peritonsilar abses (-)
• Trauma (-)
• Neck
• Mobilitas leher bebas

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap (Tanggal 29 Juli 2019)
• WBC : 9,4
• RBC : 4,40
• HGB : 11,6
• HCT : 34,9
• PLT : 348
• BT : 3’00”
• CT : 8’30”

3.5 Persiapan Praanastesi

a. Persiapan psikis :
- KIE sesuai Surat Izin Operasi (SIO)

70
 - Berdoa
b. Persiapan fisik
- Puasa minimal 8 jam pre operasi untuk makanan padat, makanan
lunak minimal 6 jam, air putih minimal 2 jam pre operasi
- Mandi bersih
- Tidak menggunakan perhiasan berbahan logam

3.6 Kesimpulan Pre-Operative Visite

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
maka didapatkan:
Diagnosis pre operatif : Combutio grade II A
Status operatif : Status Fisik ASA I
Jenis operasi : Debridement
Jenis anestesi : General Anastesi Face Mask

3.7 Penatalaksanaan
Pada pasien dengaan status fisik ASA I dilakukan tindakan anestesi yaitu :

a. Waktu Operasi : 29 Juli 2019 pukul 10.00 WITA

b. Persiapan :
i. Menyiapkan alat-alat : Peralatan resusitasi (mesin anastesi, ambu bag,
tabung Oksigen), anastesi umum (face mask nomor 2, stetoskop, plester,
dan lain-lain), serta obat-obat yang dibutuhkan untuk general anastesia.
ii. Observasi vital sign pre-op
Tekanan darah : Tidak dilakukan
Nadi : 88x/ menit
RR : 22x/menit
Temperatur : 36,0OC

c. Pembedahan
Mulai anastesi : 09.45 WITA
Mulai operasi : 10.00 WITA
Selesai anastesi : 10.15 WITA
Selesai operasi : 11.00 WITA

71
  Saat pasien berada di ruangan pre-operasi, pasien diberikan obat-
obatan premedikasi, yaitu

Sedative : Midazolam 0,05-0,1 mg/KgBB  1 mg (IV)

Analgetik : Antrain 8-16 mg/KgBB  150 mg (IV)

Antiemetik : Ondancentron 0,05-0,1 mg/KgBB  1 mg (IV)

Ranitidine 1-2 mg/KgBB  15 mg (IV)

 Pasien dibaringkan di meja operasi

 Pemberian obat-obatan induksi:
Fentanyl 1-2 µg/KgBB  15 µg (IV)
Propofol 2-2,5mg/KgBB  30 mg (IV)
 Oksigenasi dengan O2 6-10 liter/menit
 Memompa nafas pasien sesuai dengan frekuensi nafas normal (± 14-
18 kali per menit)
 Maintenance dengan sevoflurance 2%, N20 70%, dan O2 30%
 Setelah operasi selesai, melakukan pembersihan jalan nafas dari
sekret dengan menggunakan suction
 Ekstubasi ET setelah os bernafas spontan
d. Pemantauan Selama Anestesi
Melakukan monitoring secara kontinue tentang keadaan pasien yaitu reaksi
pasien terhadap pemberian obat anestesi khususnya terhadap fungsi
pernapasan dan jantung.
Kardiovaskular : Nadi dan tekanan darah setiap 5 menit.
Respirasi : Inspeksi pernapasan spontan & saturasi oksigen
Cairan : Monitoring input cairan

Terapi cairan

1. Cairan pengganti puasa : Pasien puasa sejak pukul 24.00 WITA

Maintenance (M) - 10 kg I : 4 cc/kgBB/jam
- 10 kg II : 2 cc/kgBB/jam
- 10 kg III : 1 cc/kgBB/jam

72
 = 10 kg I : 4cc/kgBB/jam x 10 kg = 40 cc
= 10 kg II : 2cc/kgBB/jam x 5 kg = 10 cc
Total = 50 cc/jam = 17 tpm

e. Instruksi Post Operasi

- Bila kesakitan : Paracetamol 3 x 150 mg
Hubungi dr. Dewa Ayu Putu Diah D., Sp.An
- Bila mual muntah :-
- Antibiotika : Sesuai TS bedah
- Obat-obatan lain :-
- Infus : RL 12 tpm
- Minum/Makan : Belum boleh
- Pemantauan tensi, nadi, nafas setiap 5 menit selama 2 jam post op.

73