1.

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN

NO INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Ketidakefektifan NOC NIC

perfusi jaringan  Circulation status Peripheral

perifer.  Tissue perfusion: Sensation

Definisi: cerebral Management

Penurunan curah Kriteria Hasil: (Manajemen

jantung, kongesti Mendemonstrasika sensasi perifer)

vena sekunder n status sirkulasi  Monitor adanya

terhadap kegagalan yang ditandai daerah tertentu

kompensasi dengan: yang hanya peka

jantung.  Tekanan systole terhadap panas /

Batasan dan diastole dingin / tajam /

Karakteristik: dalam rentang tumpul

 Tidak ada nadi yang diharapkan.  Monitor adanya

 Perubahan  Tidak ada paretese

fungsi motorik orostatik  Instruksikan

 Perubahan hipertensi keluarga untuk

karakterisik kulit  Tidak ada tanda mengobservasi

 Indek ankle- – tanda kulit jika ada isi

brankhial <0,90 peningkatan atau laserasi

 Perubahan tekanan

tekanan darah intrakranial (tidak  Gunakan sarung

diekstremitas. lebih dari 15 tangan untuk

 Waktu pengisian mmHg) proteksi

kapiler >3 detik Mendemonstrasika  Batasi gerakan

Klaudikasi n kemampuan pada kepala,

 Warna tidak kognitif yang leher dan

kembali ditandai dengan: pungung

ketungkai saat  Berkomunikasi  Monitor

tungkai dengan jelas dan kemampuan BAB

diturunkan sesuai  Kolaborasi

 Kelambatan kemampuan pemberian

penyembuhan  Menunjukkan analgetik

luka perifer perhatian,  Monitor adanya

 Penurunan nadi konsentrasi dan tromboplebitis

 Edema orientasi  Diskusikan

 Memproses mengenai
 Nyeri
informasi penyebab
ekstremitas
 Membuat perubahan
 Bruit femoral
keputusan sensasi
 Pemendekan
dengan benar
jarak total yang
Menunjukkan
ditempuh dalam
fungsi sensori
uji berjalan
motori cranial yang
enam menit.
utuh: tingkat
 Perestesia
kesadaran
 Warna kulit
membaik, tidak ada
pucat saat
gerakan – gerakan
elevasi
 Faktor yang involunter.

berhubungan:

 Kurang

pengetahuan

tentang faktor

pemberat (mis.,

merokok, gaya

hidup monoton,

trauma,

obesitas,

asupan garam,

imobilitas)

 Kurang

pengetahuan

tentang proses

penyakit

 Diabetes melitus

 Hipertensi

 Merokok
2. Gangguan NOC NIC

pertukaran gas  Respiratory Airway

Definisi: Status: Gas Management

Akumulasi cairan exchange  Buka jalan nafas,

dalam alveoli paru  Respiratory gunakan teknik

sekunder terhadap Status: chin lift atau jaw

status hemodinamik Ventilation thrust bila perlu

tidak stabil.  Vital Sign Status  Posisikan pasien

Batasan Kriteria Hasil: untuk

karakterisik:  Mendemonstrasi memaksimalkan

o pH darah arteri kan peningkatan ventilasi

abnormal ventilasi dan  Identifikasi

o pH arteri oksigenasi yang pasien perlunya

abnormal adekuat pemasangan alat

 Pernafasan  Memelihara jalan nafas

abnormal (mis., kebersihan paru buatan

kecepatan, – paru dan bebas  Pasang mayo

irama) dari tanda – bila perlu

 Warna kulit tanda distress  Lakukan

abnormal (mis., pernafasan fisioterapi dada

pucat,  Mendemonstrasi jika perlu

kehitaman) kan batuk efektif  Keluarkan sekret

 Konfusi dan suara nafas dengan batuk

yang bersih, tidak atau suction
 Sianosis
ada sianosis dan  Auskultasi suara
 Penurunan
dyspneu (mampu nafas, catat
karbon dioksida
mengeluarkan adanya suara
 Diaforesis
sputum, mampu tambahan
 Dispnea
bernafas dengan  Lakukan suction
 Sakit kepala
mudah, tidak ada pada mayo
saat bangun
pursed lips)
 Berikan
 Hiperkapnia
 Hipoksemia  Tanda – tanda bronkodilator bila

 Hipoksia vital dalam perlu

 Iritabilitas rentang normal  Berikan

 Nafas cuping pelembab udara

hidung  Atur intake untuk

 Gelisah cairan

mengoptimalkan
 Somnolen
keseimbangan
 Takikardi
 Monitor respirasi
 Gangguan
dan status O2
penglihatan
Respiratory
Faktor – faktor
Monitoring
yang
 Monitor rata –
berhubungan:
rata, kedalaman,
 Perubahan
irama dan usaha
membran
respirasi
alveolar –
 Catat pergerakan
kapiler
dada, amati
 Ventilasi-perfusi
kesimetrisan,

penggunaan otot

tambahan,

retraksi otot

supraclavicular

dan intercostal

 Monitor suara
 nafas, seperti

dengkur

 Monitor pola

nafas: bradipena,

takipnea,

kussmaul,

hiperventilasi,

cheyne strokes,

biot

 Monitor

kelelahan otot

diafragma

(gerakan

paradoksis)

 Auskultasi suara

nafas, catat area

penurunan / tidak

adanya ventilasi

dan suara

tambahan

 Tentukan

kebutuhan

suction dengan

mengauskultasi

crackles dan
 ronkhi pada jalan

nafas utama

 Auskultasi suara

paru setelah

tindakan untuk

mengetahui

hasilnya.

3. Kelebihan volume NOC NIC

cairan  Electrolit and Fluid Management

Definisi: acid base  Timbang popok /

Peningkatan balance pembalut jika

preload, penurunan  Fluid balance diperlukan

kontraktilitas,  Hydration  Pertahankan

penurunan aliran Kriteria Hasil: catatan intake

darah ke ginjal,  Terbebas dari dan output yang

penurunan laju edema, efusi, akurat

filtrasi glomerulus. anaskara  Pasang urin

Batasan  Bunyi nafas kateter jika

karakteristik: bersih, tidak ada diperlukan

 Bunyi nafas dyspneu /  Monitor hasil Hb

adventisius ortopneu yang sesuai

 Gangguan  Terbebas dari dengan retensi

elektrolit destensi vena cairan (BUN,

 Anasarka jugularis, reflek Hmt, osmolalitas

 Ansietas hepatojugular (+) urin)

 Memelihara  Monitor status

 Azotemia
tekanan vena hemodinamik
 Perubahan
sentral, tekanan termasuk CVP,
tekanan darah
kapiler pari, MAP, PAP, dan
 Perubahan
output jantung PCWP
status mental
dan vital sign  Monitor vital sign
 Perubahan pola
dalam batas  Monitor indikasi
pernafasan
normal retensi /
 Penurunan
 Terbebas dari kelebihan cairan
hematokrit
kelelahan, (cracles, CVP,
 Penurunan
kecemasan atau edema, distensi
hemoglobin
kebingungan vena leher,
 Dispnea
 Menjelaskan asites)
 Edema
indikator  Kaji lokasi dan
 Peningkatanan
kelebihan cairan luas edema
tekanan vena
 Monitor masukan
sentral
makanan / cairan
 Asupan melebihi
dan hitung intake
aluran
kalori
 Distensi vena
 jugularis  Monitor status

 Ologuria nutrisi

 Ortpnea  Kolaborasi

 Efusi pleura pemberian

 Refleks diuretik sesuai

hepatojugular intruksi

positif  Batasi masukan

 Perubahan cairan pada

tekanan arteri keadaan

pulmonal hiponatermi dilusi

 Kongesti dengan serum

pulmonal Na < 130 mEq/I

 Gelisah  Kolaborasi dokter

jika tanda cairan

 Perubahan berat
berlebih muncul
jenis urin
memburuk
 Bunyi jantung
Fluid Monitoring
S3
 Tentukan riwayat
 Penambahan
jumlah dan tipe
berat badan
intake cairan dan
dalam waktu
eliminasi
singkat
 Tentukan
Faktor – faktor
kemungkinan
yang
faktor resiko dari
berhubungan:
ketidakseimban-
 Gangguan
 mekanisme gan cairan

regulasi (Hipetermia,

 Kelebihan terapi diuretik,

asupan cairan kelainan renal,

 Kelebihan gagal jantung,

asupan natrium diaporesis,

disfungsi hati, dll)

 Monitor berat

badan

 Monitor serum

dan elektrolit urin

 Monitor serum

dan osmoilalitas

urin

 Monitor BP, HR

dan RR

 Monitor tekanan

darah orthostatik

dan perubahan

irama jantung

 Monitor

parameter

hemodinamik

infasif

 Catat secara
 akurat intake &

output

 Monitor adanya

distensi leher,

rinchi, oedem

perifer

 Monitor tanda

dan gejala dari

oedema
4. Gangguan Pola NOC NIC

Tidur  Anxiety reduction Sleep

Definisi:  Comfort level enhancement

Gangguan kualitas  Pain level  Determinasi efek-

dan kuantitas waktu  Rest: Extent and efek medikasi

tidur akibat faktor Pattern terhadap pola

eksternal.  Sleep: Extent tidur

Batasan and Pattern  Jelaskan

karakteristik: Kriteria Hasil: pentingnya tidur

 Perubahan pola  Jumlah jam tidur yang adekuat

tidur normal dalam batas  Fasilitas untuk

 Penurunan normal 6 – 8 mempertahankan

kemampuan jam/hari aktivitas sebelum

berfungsi  Pola tidur, tidur

 Ketidakpuasan kualitas dalam  Ciptakan

tidur batas normal lingkungan yang

 Perasaan segar
 Menyatakan sesudah tidur nyaman

sering terjaga atau istirahat  Kolaborasi

 Menyatakan  Mampu pemberian obat

tidak merasa mengidentifikasi-  Diskusikan

cukup istirahat kan hal hal yang dengan pasien

Faktor yang meningkatkan dan keluarga

berhubungan: tidur tentang teknik

 Kelembaban tidur pasien

lingkungan  Instruksikan

sekitar untuk memonitor

 Suhu lingkungan tidur pasien

sekitar  Monitor waktu

 Tanggung jawab

memberi asuhan

 Perubahan

pejanan

terhadap cahaya

– gelap

 Kurang kontrol

tidur

 Kurang privasi,

pencahayaan

 Bising, bau gas

 Restrain fisik,

teman tidur
  Tidak familiar

dengan perabot

tidur

5. Kerusakan NOC NIC

integritas kulit  Tissue integrity: Pressure ulcer

Definisi: Skin & Mucous prevention wound

Perubahan atau  Wound healing: care

gangguan m Primary &  Anjurkan pasien

dan/atau dermis, Secondary untuk

imobilisasi / intention menggunakan

intoleransi aktivitas, Kriteria Hasil: pakaian yang

edema dan  Perfusi jaringan longgar

perubahan perfusi normal  Jaga kulit agar

jaringan.  Tidak ada tanda tetap bersih dan

Batasan tanda infeksi kering

karakteristik:  Ketebalan dan  Mobilisasi pasien

 Kerusakan tekstur jaringan (ubah posisi

lapisan kulit normal pasien) setiap

(dermis)  Menunjukkan dua jam sekali

 Gangguan pemahaman  Monitor kulit akan

permukaan kulit dalam proses adanya

(epidermis) perbaikan kulit kemerahan

 Invasi struktu dan mencegah  Oleskan lotion

tubuh terjadinya cidera

 berulang atau minyak /

Faktor yang  Menunjukkan baby oil pada

berhubungan: terjadinya proses daerah yang

 Eksternal penyembuhan tertekan

- Zat kimia, luka  Monitor aktivitas

Radiasi dan mobilisasi

- Usia yang pasien

ekstrim  Monitor status

- Kelembaban nutrisi pasien

- Hipertermia,  Memandikan

Hipotermia pasien dengan

- Faktor sabun dan air

mekanik hangat

- Medikasi  Observasi luka:

- Lembab lokasi, dimensi,

- Imoblitas fisik kedalaman luka,

 Internal jaringan nekrotik,

- Perubahan tanda – tanda

status cairan infeksi lokal,

- Perubahan formasi traktus

pigmentasi  Ajarkan keluarga

- Perubahan tentang luka dan

turgor perawatan luka

- Faktor  Kolaborasi ahli

perkembang- gizi pemberian

 an diet TKTP (tinggi

- Kondisi kalori tinggi

ketidakseim- protein)

bangan  Cegah

nutrisi (mis., kontaminasi

obesitas, feses dan urin

emasiasi)  Lakukan teknik

- Penurunan perawatan luka

imunologis dengan steril

- Penurunan  Berikan posisi

sirkulasi yang mengurangi

- Kondisi tekanan pada

gangguan luka

metabolik  Hindari kerutan

- Gangguan pada tempat tidur

sensasi

- Tonjolan

tulang