ASUHAN KEPARAWATAN PADA NY ” R ”

DENGAN POST SECTION CAESAREA ATAS INDIKASI POST DATE

DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT TK II DR. AK. GANI PALEMBANG
 
 

DISUSUN OLEH :
NAMA : NOVTIRA FIDYA ANGGRAINI
NIM : 01.18.0039
TINGKAT : II.A
DOSEN PEMBIMBING : Ns. Weni Apriyanti S.Kep
 
 
YAYASAN WAHANA BAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM II / SRIWIJAYA
TAHUN AJARAN 2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
I. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
 Sectio caesarea adalah suatu pembedahan guna melahirkan anak lewat insisi
pada dinding abdomen dan uterus ( Harry Oxorn & William R Forte, 2010 )
 Section caesarea merupakan pemebedahan janin obstretik untuk melahirkan
janin yang viable melalui abdomen ( Farrer Hellen, 2016 )
 Sectio caesarae adalah melahirkan bayi melalui dinding perut dengan suatu
tindakan operasi bedah dengan melakukan irisan pada dinding perut dan
dinding rahim ibu ( Irfan rahmatullah, 2016 ).
 Sectio caesarea adalah suatu tindakan untuk melahirkan bayi dengan melalui
sayatan pada dinding uterus yang masih utuh (winkjosastro, 2011).
2.Anatomi dan fisiologi 

1. Lapisan Epidermis Epidermis, lapisan luar, terutama terdiri dari epitel skuamosa bertingkat. Sel dibentuk
oleh lapisan germinal dalam ketika didorong oleh sel terkikis oleh gesekan. Lapisan luar terdiri dari keratin,
protein bertanduk, Jaringan ini tidak memiliki pembuluh darah dan sel selnya sangat rapat
2. Lapisan Dermis Dermis adalah lapisan yang terdiri dari kolagen jaringan fibrosa epidermis berupa sejumlah
papilla kecil. Lapisan yang lebih dalam terletak pada jaringan subkutan dan fasia, lapisan ini mengandung
pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf. Lapisan Epidermis Epidermis, lapisan luar, terutama terdiri dari
epitel skuamosa bertingkat. Sel-sel yang menyusunya secara berkesinambungan dibentuk oleh lapisan
germinal dalam epitel silindris ketika didorong oleh sel-sel baru kearah permukaan, tempat kulit erkikis oleh
gesekan. Lapisan luar terdiri dari keratin, protein bertanduk, Jaringan ini tidak memiliki pembuluh darah dan
sel selnya sangat rapat. Lapisan Dermis Dermis adalah lapisan yang terdiri dari kolagen jaringan fibrosa dan
elastin. Lapisan superfasial menonjol ke dalam epidermis berupa sejumlah papilla kecil. Lapisan yang lebih
dalam terletak pada jaringan subkutan dan fasia, lapisan ini mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe
dan saraf. 16 Epidermis, lapisan luar, terutama terdiri dari epitel skuamosa sel yang menyusunya secara
berkesinambungan epitel silindris dan mendatar.
3. Etiologi
Penyebab ketuban pecah dini masih belum jelas. Ada beberapa hal yang dapat menjadi predisposisinya Dari
beberapa faktor Sectio Caesariadapat diuraikan beberapa penyebab Sectio Caesaria yaitu :
Menurut ( Arief Mansjoer, 2015 ) penyebab nya antara lain adalah :
 Infeksi genetalia. 
 Servik inkompeten. 
 Gameli. 
 Hidramnion. 
 Kehamilan preterm. 
 Disproporsi sepalo pervik.
4. Patofisiologi
 Adanya beberapa kelainan/hambatan pada proses persalinan yang menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara
normal/spontan, misalnya plasenta previa sentralis dan lateralis, panggul sempit, disproporsi cephalo
pelvic, rupture uteri mengancam, partus lama, partus tidak maju, pre-eklamsia, distosia serviks, dan
malpresentasi janin. Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio
Caesarea (SC).Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anestesi yang akan menyebabkan pasien
mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan masalah intoleransi aktivitas. Adanya kelumpuhan
 kelemahan fisik akan menyebabkan pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien
secara mandiri sehingga timbul masalah defisit perawatan diri.Kurangnya informasi mengenai proses
pembedahan, penyembuhan, dan perawatan post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien.
Selain itu, dalam proses pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding abdomen
sehingga menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan, pembuluh darah, dan saraf -saraf di sekitar
daerah insisi. Hal ini akan merangsang pengeluaran histamin dan prostaglandin yang akan menimbulkan rasa
nyeri (nyeri akut). Setelah proses pembedahan berakhir, daerah insisi akan ditutup dan
menimbulkan luka post op, yang bila tidak dirawat dengan baik akan menimbulkan masalah risiko infeksi
5. Manifestasi klinis
Manifestasi klinik menurut (mansjoer, 2011) sebagai berikut :
 Keluar air ketuban warna putih keruh, jernih, kuning, hijau, atau kecoklatan sedikit- sedikit atau sekaligus
banyak.
 Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi.
 Janin mudah diraba.
 Pada pemeriksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering.
 Inspekulo: tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering.
6. Komplikasi
Menurut (Hendrawan nadesul,2010), Komplikasi yang terjadi pada section berbeda dengan persalinan
normal , pasca section caesarea kemungkinan bisa terjadi infeksi nifas, perdahan pasca persalinan akibat
terkeratnya pembuluh-pembuluh darah cabng rahim. Bisa juga terjadi luka kerat tidak sengaja pada kandung kemih
yang letaknya memang dibawah kandung rahim, selain kemungkinan emboli paru-paru, yakni terhanyutnya butiran
bekuan darah , atau apa saja yang terbawa ke aliran darah, dan tiba paru- paru, sehingga terjadinya sumbatan yang
fatal akibatnya.
Komplikasi lainnya, bagaimanapun kuatnya jahitan pada rahim yang pernah disayat tidak lebih kuat
disbanding rahim yang masih utuh. Risiko rahim untuk robek leih besar disbanding rahim yang masih utuh
Selain itu, tentu saja sebagaimana layaknya tindakan pembedahan, persalinan dengan section caesarea
memerlukan hari perawatan yang lebih panjang ketimbang persalinan yang normal yang sekarang Cuma beberapa
hari saja langsung boleh berjalan dan pulang.
7. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut ( wiknjosastro, 2016 ), ada beberapa pemeriksaan diagnostik , yaitu :
 Pemeriksaan USG (Ultra SonoGrafi) Untuk menentukan usia kehamilan.
 Test Nitrazin atau test lakmus Untuk membantu dalam menentukan jumlah cairan ketuban dan usia
kehamilan, kelainan janin.
 Test LEA (Leucosyt Ester Ase) Untuk menentukan ada tidaknya infeksi.
 Laboratorium darah Untuk mengetahui lekosit dalam darah.
 Tes lakmus merah berubah menjadi biru.
 Amnias sintesis.
8. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
Penatalaksanaan medis Penatalaksanaan medis dan perawatan setelah dilakukan sectio caesarea
(Prawirohardjo, 2010) yaitu:
a. Perdarahan dari vagina harus dipantau dengan cermat.
b. Fundus uteri harus sering dipalpasi untuk memastikan bahwa uterus tetap berkontraksi dengan kuat.
c. Pemberian analgetik dan antibiotik.
d. Periksa aliran darah uterus paling sedikit 30 ml/jam
e. Pemberian cairan intra vaskuler, 3 liter cairan biasanya memadai untuk 24 jam pertama setalah pembedahan. f.
Ambulasi satu hari setelah pembedahan klien dapat turun sebentar dari tempat tidur dengan bantuan orang lain.
g. Perawatan luka: Insisi diperiksa setiap hari, jahitan kulit (klip) diangkat pada hari ke empat setelah
pembedahan.
h. Pemeriksaan laboratorium: Hematokrit diukur pagi hari setelah pembedahan untuk memastikan perdarahan
pasca operasi atau mengisyarakatkan hipovolemia.
II. Asuhan Keperawatan Teoritis
A. Pengkajian
Menurut Nurbaeti (2015) Pengkajian yaitu tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
proses yang sistematis dalam pengumpulan data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien.
1. Identitas pasien
2. Keluhan utama  
3. Riwayat keluhan utama
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
6. Data Psikologis 
7. Riwayat menstruasi
8. Riwayat Obstetri 
9. Riwayat Keluarga Berencana 
10.Riwayat Pernikahan  
11. Riwayat Seksual 
12. Riwayat kebiasaan sehari-hari
2.Pemeriksaan Fisik
Kaji keadaan umum, kesadaran, BB, dan tinggi badan dan TTV
 Kepala
Keluhan fisik, keadaan, warna rambut, kebersihan
 Mata
Kesimetrisan mata, warna konjungtiva, sklera kornea
 Hidung
Kesimetrisan, keadaan kebersihan penciuman
 Mulut
Kelembapan mulkosa bibir, keadaan gigi
 Telinga
Keadaan bentuk, keadaan dan fungsi
 Leher
Kaji adanya pembengkakan atau pembesaran pada kelenjar tiroid
 Daerah dada
Auskultasi keluhan sesak nafas dan suara jantung, inspeksi bentuk, nyeri dada, frekuensi nadi dan tekanan darah.
 Abdomen
Kaji adanya masa pada abdomen dispensi, nyeri tekan
 Genetalia
Pengeluaran sekret dan pendarahan warna, bau dan keluhan gatal
 Ekstrimitas
Kaji kekuatan otot varises, dan kesulitan pergerakan
3. Daftar Masalah Keperawatan
1.Nyeri Akut
2. Intoleransi aktifitas
3. Ansietas

4 . Diagnosa yang sering muncul

- Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan mengeluh nyeri, bersikap protektif
(mis.waspada,posisi menghindari nyeri), tampak meringis
- Intoleransi aktfitas berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan mengeluh lemah
- Ansietas berhubungan dengan krisis situasional dibuktikan dengan tampak gelisah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
1. Nyeri akut adalah pengalaman
sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.
 
PENYEBAB
Fisiologis
Agen pencedera fisiologis ( mis.
Inflamasi, iskemia, neoplasma )
Agen pencedera kimiawi ( mis.
Terbakar, bahan kimia, kimia
iritan )
Agen pencedera fisik ( mis.
Abses, amputasi,terbakar,
terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan
fisik berlebihan )
 
LUARAN INTERVENSI
Ekspestasi Menurun. Intervensi Keperawatan :
Kriteria Hasil : Manajemen Nyeri
Keluhan nyeri menurun  
Meringis menurun Observasi :
Sikap protektif menurun Identifikasi lokasi, karakteristik,
Gelisah menurun durasi, frekuensi, kualitas,
Kesulitan tidur menurun intensitas nyeri
Frekuensi nadi membaik Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respons nyeri non
verbal
Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
Monitor keberhasilan tetapi
komplemeter yang sudah
diberikan
Monitor efek samping
penggunaan analgetik
 Gejala Mayor Terapeutik:
Subjektif : Berikan teknik nonfarmakologis
Mengeluh nyeri untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
  TENS, hypnosis, akupresur, terapi
Objektif : music, biofeedback, terapi pijat,
Tampak meringis aromaterapi, teknik imajinasi
Bersikap Protektif terbimbing, kompres
( mis. Waspada, posisi hangat/dingin, terapi bermain
menghindari nyeri ) Control lingkungan memperberat
Gelisah rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
Frekuensi nadi meningkat pencahayaan, kebisingan)
Sulit tidur Fasilitasi istirahat dan tidur
  Pertimbangkan jenis dan sumber
Gejala Minor nyeri dalam pemilihan strategi
Subjektif : - meredakan nyeri
   
Objektif : Edukasi :
Tekanan darah meningkat Jelaskan penyebab, periode, dan
Pola nafas berubah pemicu nyeri
Nafsu makan berkurang Jelaskan strategi meredakan nyeri
Pola berfikir terganggu Anjurkan memonitor nyeri secara
Menarik diri mandiri
Berfokus pada diri sendiri Anjurkan menggunakan analgetik
Diaphoresis secara tepat
Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
2. Ansietas adalah kondisi emosi
dan pengalaman subyektif
individu terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat
antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman
PENYEBAB
Krisis situasional
Kebutuhan tidak terpenuhi
Krisis maturasional
Ancaman terhadap konsep diri
Ancaman terhadap kematian
Kekhawatiran mengalami
kegagalan
Disfungsi system keluarga
Hubungan orang tua-anak tidak
memuaskan
Faktor keturunan ( tempramen
mudah teragitasi sejak lahir )
Penyalahgunaan zat
Terpapar bahaya lingkungan (mis.
Toksin, polutan, dan lain-lain )
Kurang terpapar informasi
Ekspektasi Menurun
Kriteria hasil :
Verbalisasi kebingungan
menurun
Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun
Perilaku gelisah
Perilaku tegang
Konsentrasi membaik
Pola tidur membaik
Intervensi Keperawatan:
Reduksi Ansietas
 
Observasi:
Identifikasi saat tingkat ansietas
berubah (mis. Kondisi, waktu,
stressor )
Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
Monitor tanda-tanda ansietas
(verbal dan nonverbal)
Terapeutik
Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkankan kepercayaan
Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
Pahami situasi yang membuat
ansietas
Dengarkan dengan penuh perhatian
Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan datang
Gejala Mayor  Edukasi
Subjektif : Jelaskan prosedur termasuk sensasi
Merasa bingung yang dialami
Merasa khawatir dengan akibat Informasikan secara factual
dari kondisi yang dihadapi mengenai diagnosis, pengobatan,
Sulit berkonsentrasi dan prognosis
Objektif : Anjurkan keluarga untuk tetap
Tampak gelisah bersama pasien, jika perlu
Tampak tegang Anjurkan melakukan kegiatan yang
Sulit tidur tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
  Anjurkan mengungkapkan
Gejala Minor perasaan dan persepsi
Subjektif : Latih kegiatan pengalihan untuk
Mengeluh pusing menghindari ketegangan
Anoreksia Latih pengunaan mekanisme
Palpitasi pertahanan diri yang tepat
Merasa tidak berdaya Latih teknik relaksasi
   
Objektif Kolaborasi
Frekuensi napas meningkat Kolaborasi pemberian obat
Frekuensi nadi meningkat antiansietas, jika perlu
Tekanan darah meningkat  
Diaphoresis
Tremor
Muka tampak pucat
Suara bergetar
Kontak mata buruk
Sering berkemih
Berorientasi pada masa lalu
3. Intoleransi Aktivitas adalah Ekspektasi Meningkat  Intervensi Keperawatan:
ketidakcukupan energi untuk kriteria hasil: Manajemen Energi
melakukan aktivitas sehari-hari. Kekuatan nadi meningkat
PENYEBAB : Output urine meningkat  
Ketidakseimbangan antara suplai Tingkat kesadaran meningkat Observasi
dan kebutuhan oksigen Akral dingin menurun Identifikasi gangguan fungsi tubuh
Tirah baring Pucat menurun yang mengakibakan kelelahan
Kelemahan Tekanan arteri rata-rata Monitor kelelahan fisik dan
Imobilitas membaik emosional
Gaya hidup monoton Tekanan nadi membaik Monitor pola dan tidur
 Gejala Mayor Frekuensi napas membaik Monitor lokasi dan
Subjektif : ketidaknyamanan selama
Mengeluh mual melakukan aktivitas
Objektif : Terapeutik
Frekuensi jantung meningkat Sediakan lingkungan yang nyaman
>20% dari kondisi istirahat dan rendah stimulus (mis. Cahaya,
 Gejala Minor suara, kunjungan)
Subjektif : Lakukan latihan rentang gerak
Dispnea saat/setelah aktivitas pasif dan/atau aktif
Merasa tidak nyaman setelah Berikan aktivitas distraksi yang
beraktivitas menenangkan
Merasa lemah Berikan aktivitas distriksi yang
 Objektif : menyenangkan
Tekanan darah berubah >20% Fasilitasi duduk di sisi tempat
dari kondisi istirahat tidur, jika tidak dapat berpindah
Gambaran EKG menunjukkan atau berjalan
aritmia saat/setelah aktivitas
Gambaran EKG menunjukkan
iskemia
Sianosis
  Edukasi
Anjurkan tirah baring
Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Anjurkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
 
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan
makanan.