Jurusan Okupasi Terapi Poltekkes Surakarta

Monitoring Praktik Klinik IV

HALAMAN PENGESAHAN

Telah disahkan oleh Pembimbing Praktik sebagai “LAPORAN / MONITORING (PILIH SALAH SATU*)
PRAKTIK KLINIK IV MAHASISWA PRODI D IV OKUPASI TERAPI JURUSAN OKUPASI TERAPI POLTEKKES
SURAKARTA”

Lahan Praktik : _____________________________________________________________

Periode Praktik : _____________________________________________________________

Pembimbing Praktik,

___________________________
NIP.
Jurusan Okupasi Terapi Poltekkes Surakarta
Monitoring Praktik Klinik IV

JAM KEHADIRAN DI TEMPAT PRAKTIK

NAMA MAHASISWA : _______________________________________

TEMPAT PRAKTIK : _______________________________________
PERIODE : _______________________________________

HARI TANGGAL/ BULAN / TAHUN JAM DATANG (WIB) JAM PULANG (WIB)

Mengetahui
Pembimbing Praktik

Keterangan _____________________________
Jam Datang : diisi jam datang di tempat praktik
Jam Pulang : diisi jam saat meninggalkan tempat praktik
 Jurusan Okupasi Terapi Poltekkes Surakarta
Monitoring Praktik Klinik IV

KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

NAMA MAHASISWA : _______________________________________

TEMPAT PRAKTIK : _______________________________________
PERIODE : _______________________________________

NO HARI, KEGIATAN DIAGNOSIS MEDIS PELAKSANAAN OT PARAF

TANGGAL & DIAGNOSIS OT PEMBIMBING

Keterangan

Kegiatan : diisi kegiatan yg dilakukan pada hari tsb, termasuk kegiatan diluar penanganan pasien
Diagnosis : diisi bilamana kegiatan yg dilakukan adl penanganan OT, tulislah diagnosis medis dan diagnosis OT
Pelaksanaan OT : diisi terapi OT yang diberikan kepada pasien
Jurusan Okupasi Terapi Poltekkes Surakarta
Monitoring Praktik Klinik IV

MONITORING KONSULTASI TUGAS PRAKTIK

NAMA MAHASISWA : _______________________________________
TEMPAT PRAKTIK : _______________________________________
PERIODE : _______________________________________

NO HARI/TANGGAL MATERI/KEGIATAN KETERANGAN PARAF

PEMBIMBING

Keterangan
Materi/kegiatan : diisi materi/kegiatan tugas praktik (individu/kelompok) yang di konsultasikan
Keterangan : diisi solusi pembimbing tentang permasalahan yang dikonsultasikan
Jurusan Okupasi Terapi Poltekkes Surakarta
Monitoring Praktik Klinik IV

BLANGKO TUTORIAL
NAMA MAHASISWA : _______________________________________
TEMPAT PRAKTIK : _______________________________________
PERIODE : _______________________________________

NO HARI/TANGGAL MATERI TUTORIAL (RANGKUMAN) PARAF TUTOR

Keterangan
Materi Tutorial : diisi topik dan sub topik tutorial (rangkuman materi)
Jurusan Okupasi Terapi Poltekkes Surakarta
Monitoring Praktik Klinik IV

REKAPITULASI PASIEN

NAMA MAHASISWA : _______________________________________

TEMPAT PRAKTIK : _______________________________________
PERIODE : _______________________________________

NO NAMA PASIEN DIAGNOSIS MEDIS PROGRAM OT JUMLAH

INISIAL LAMA / DAN DIAGNOSIS OT KEDATANGAN
PASIEN BARU (JUMLAH
(USIA) MEMBERIKAN
TERAPI)

Keterangan
Jumlah Kedatangan : diisi jumlah mahasiswa praktik memberikan terapi
Mengetahui,
Pembimbing Praktik Klinik,

_____________________________