LAMPIRAN 1:

FORM LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEERHANA

FORM LEMBAR KERJA INVESTIGASI

UNIT………………………………..

(LOGO)

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN

2016
LAMPIRAN 2 :
FORMAT LAPORAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO UNIT

LAPORAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

UNIT …………………….
TAHUN 2016

(LOGO)

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN
2016
1. PENDAHULUAN
Rumah sakit umum daerah Caruban merupakan suatu organisasi yang
memberikan pelayanan kesehatan pada pasien dalam hal ini adalah memberikan
usaha jasa kesehatan yang akan berhadapan dengan tantangan yang setara
dengan pertumbuhan peradapan dan pengelolalan resiko … … keputusan usaha
yang diambil mengandung elemen resiko didalamnya.
Terdapat resiko yang saling meniadakan satu sama lain ada juga yang
tidak saling terkait, namun ada yang saling menguatkan. Untuk dapat mengelola
resiko secara efektif, maka kita tidak hanya harus mengenali resiko – resiko yang
mendasar, tetapi juga keterkaitan antar resiko – resiko tersebut. Pada dasarnya
resiko (potensi resiko klinik – non klinik) tidak dapat dihindari dan setiap aktivitas
kegiatan perumahsakitan, oleh karenanya diperlukan suatu manajemen resiko
yang cukup komprehensif untuk mengelolanya karena Rumah Sakit sebagai
corporat dan sebagai pengelolaan pasien, penuh dengan resiko.
Oleh karena itu RSUD Caruban Kabupaten Madiun melaksanakan program
manajemen resiko di tiap unit dilingkup rumah sakit melalui tahapan : identifikasi
Daftar resiko, Penyusunan Prioritas Resiko, Melakukan Analisis, Pengelolaan
resiko unit dan evaluasi, Pengumpulan laporan managemen Resiko unit ke
komite PMKP dan rapat koordinasi dengan komite PMKP, PPI an K3 mengenai
resiko di rumah sakit.
2. PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Kepala ruang melakukan rapat ruangan melibatkan seluruh staff diruangan
untuk mendiskusikan dan mentetapkan tentang :
1) Identifikasi resiko klinik maupun non klinis diruangan dibantu oleh PIC
dan staff lainnya.
2) Melakukan penyusunan prioritas resiko dan analisa resiko yang telah
didapat menggunakan tabel matrix grading resiko
3) Mendiskusikan teknik pengelolaan resiko yang didapat sesuai urutan
prioritas dengan membuat plan of action.
b. Kepala ruang, PIC, beserta staff lain melaksanakan pengelolaan resiko sesuai
urutan prioritas dan Plan of action
c. Melakukan komunikasi dan konsultasi pada pihak managemen rumah sakit
d. Melakukan evaluasi dan pencatatan pelaksanaan kegiatan
e. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan managemen ke komite PMKP RS
f. Mengikuti rapat koordinasi tiap tahun dengan komite PMKP RS membahas
tentang evaluasi program managemen resiko unit
2. KEGIATAN
IDENTIFIKASI RESIKO ANALISIS RESIKO EVALUASI
RESIKO
KATEGOR DAMPA PENYEBA DAMPAK FREKUENSI SKO PENGONTROLAN Priorit Pengen
I RESIKO K B R (skor x resiko) as dalian
RESI yang
KO telah
(da dilakuk
mpa an
Sgt Rin Sed Ber Sgt Sgt Jar Ka Ser Sgt k x Suli Aga Aga Mu
ring gan ang at ber Jar ang dan ing Ser frek t k k dah
an at ang g ing ) suli mu
t dah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 1 2 3 4

3. RENCANA KEGIATAN
Prioritas Identifikasi Rencana Hasil Kegiatan Waktu Penanggung
resiko kegiatan jawab
1
2
4. PENUTUP
Demikian laporan mangemen resiko dibuat agar menjadi perhatian
adanya.

Madiun,……………………..2016

Kepala Bidang
Keperawatan dan Medis / penunjang Kepala Unit / Ruang
LAMPIRAN 3 :
FORMAT PROGRAM MANAJEMEN RESIKO UNIT

PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

UNIT …………………….
TAHUN 2016

(LOGO)

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN
SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO
2016
1. PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan merupakan sektor yang sangat cepat berkembangnya.

Di US terdapat 18 juta pekerja terlibat didalamnya, dan wanita merupakan 80%
darinya. Hazard dan insiden yang terlibat dalam aktifitas ini sangat beragam, seperti
needlestick injuries, back injuries, latex allergy, violence, dan stress. Walaupun hal
ini sangat mungkin dicegah, namun kejadian injury maupun infeksi tetap saja
terjadi. Upaya pelayanan kesehatan seperti pemeriksaan kesehatan selama bekerja
belum banyak dilakukan
Menurut WHO, dari 35 juta petugas kesehatan, ternyata 3 juta diantaranya
terpajan oleh bloodborne pathogen, dengan 2 juta diantaranya tertular virus
hepatitis B, dan 170.000 diantaranya tertular virus HIV/AIDS.
Menurut NIOSH, untuk kasus - kasus yang non-fatal baik injury maupun
penyakit akibat kerja, sarana kesehatan sekarang semakin meningkat, berbanding
terbalik dengan sektor konstruksi dan agriculture yang dulu paling tinggi, sekarang
sudah sangat menurun.
Selain itu Infeksi nosokomial masih menjadi isu cukup signifikan dikalangan
pelayanan kesehatan, sehingga pengembangan program patient safety sangat
relevan untuk dilakukan.Karena itu pengembangan program keselamatan dan
kesehatan kerja di sarana kesehatan seperti rumah sakit dan sarana kesehatan
lainnya harus dilaksanakan dengan sungguh - sungguh dalam upaya melindungi
baik tenaga kesehatan sendiri maupun pasien.
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) adalah suatu program yang dibuat
sebagai upaya mencegah timbulnya kecelakaan dan penyakit akibat kerja dengan
cara mengenali hal-hal yang berpotensi menimbulkan kecelakaan dan penyakit
akibat kerja serta tindakan antisipatif apabila terjadi kecelakaan dan penyakit akibat
kerja.

Upaya penanganan faktor potensi berbahaya yang ada di rumah sakit serta
metode pengembangan program kesehatan dan keselamatan kerja perlu
dilaksanakan, seperti misalnya :
• perlindungan baik terhadap penyakit infeksi maupun non-infeksi,

• penanganan limbah medis,

• penggunaan alat pelindung diri dan lain sebagainya.

Selain terhadap pekerja di fasilitas medis / klinik maupun rumah sakit,

kesehatan dan keselamatan kerja di rumah sakit juga “ concern” keselamatan dan
hak - hak pasien, yang masuk kedalam program patient safety

Dalam Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2003 tentang Kesehatan, Pasal 23

dinyatakan bahwa upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) harus
diselenggarakan di semua tempat kerja, khususnya tempat kerja yang : mempunyai
risiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai karyawan
paling sedikit 10 orang.

Jika memperhatikan isi dari pasal di atas maka jelaslah bahwa Rumah Sakit
(RS) termasuk ke dalam kriteria tempat kerja dengan berbagai ancaman bahaya
yang dapat menimbulkan dampak kesehatan, tidak hanya terhadap para pelaku
langsung yang bekerja di RS, tapi juga terhadap pasien maupun pengunjung RS.
Sehingga sudah seharusnya pihak pengelola RS menerapkan upaya-upaya
penanganan resiko-resiko di Rumah Sakit.

Menindak lanjuti peraturan rumah sakit untuk melaksanakan program

manajemen risiko di tiap unit maka sebagai bagian dari unit di rsud dr iskak (unit
terkait) menyusun daftar risiko Daftar ini disusun melalui tahapan : Identifikasi
risiko, Penyusunan ranking risiko, Analisa risiko, Evaluasi risiko

2. TUJUAN
Tujuan program manajemen risiko adalah meningkatkan keselamatan pasien
RSUD CARUBAN Kabupaten Madiun melalui pendekatan proaktif dan pengendalian
risiko-risiko yang ada di lingkungan kerja rumah sakit.

3. KEGIATAN
Kegiatan manajemen resiko RSUD Caruban Kabupaten Madiun adalah dengan
pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai (risk assesment) dan menyusun
prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.
Proses identifikasi adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian secara finansial. Identifikasi akan
membantu langkah - langkah yang akan diambil manajemen terhadap risiko
tersebut. Identifikasi resiko bisa diperoleh dari :
• Laporan Kejadian (KTD, KNC, Kejadian Sentinel, dan lain-lain)
• Review Rekam Medik (Penyaringan Kejadian untuk memeriksa dan mencari
penyimpangan - penyimpangan pada praktik dan prosedur)
• Pengaduan (Complaint) pelanggan
• Survey atau Self Assesment, dan lain-lain

Penilaian risiko (Risk Assesment) merupakan proses untuk membantu

organisasi menilai tentang luasnya risiko yg dihadapi, kemampuan mengontrol
frekuensi dan dampak dari risiko. Rumah sakit harus punya Standard yang berisi
Program Risk Assessment tahunan, yakni Risk Register:

• Risiko yg teridentifikasi dalam 1 tahun

• Informasi Insiden keselamatan Pasien, klaim litigasi dan komplain,
investigasi eksternal & internal, external assessments dan Akreditasi
• Informasi potensial risiko maupun risiko aktual (menggunakan RCA&FMEA).

Penilaian risiko harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yang
terlibat termasuk Pasien dan publik dapat terlibat bila memungkinkan.
Area yang dinilai/diasesmen meliputi
1. Operasional
2. Finansial
3. Sumber daya manusia
4. Strategik
5. Hukum/Regulasi
6. Teknologi
 Setelah tahap penilaian resiko, maka tahap berikutnya adalah menyusun
prioritas risiko dengan menggunakan alat bantu yang dipilih. Pada umumnya
digunakan risk matrix grading. Dilakukan pendekatan dengan menentukan prioritas
resiko pada proses-proses resiko tinggi, mengutamakan keselamatan pasien dan staf
untuk kemudian secara proaktif melakukan analisis resiko dengan FMEA (Failure
Mode and Effect Analysis).
Dengan mengikuti analisa dan hasil yang didapatkan rumah sakit menentukan
rancang ulang proses atau tindakan yang sama untuk mengurangi resiko dalam
proses tersebut.
Keseluruhan tahapan manajemen resiko ini dilaksanakan paling sedikit satu
kali dalam satu tahun disertai dengan pendokumentasian kegiatan yang baik.

4. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Penyusunan Daftar Risiko
2. Penyusunan Prioritas Risiko
3. Pengumpulan Daftar Risiko unit ke komite PMKP
4. Manajemen risiko unit
5. Pengendalian risiko unit
6. Rapat koordinasi dengan komite PMKP, PPI dan K3 mengenai risiko di rumah
sakit

5. SASARAN DAN TARGET

1. Penyusunan daftar risiko pada trimester 1 tahun 2016
2. Analisa dan pengendalian risiko dalam 1 tahun

6. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Terlampir

7. EVALUASI
Evaluasi program dilaksanakan pada akhir tahun, yaitu pada bulan Desember

8. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Hasil program dicatat dan hasilnya dilaporkan kepada komite PMKP RSUD
Caruban Kabupaten Madiun

Madiun 4 Januari 2016

Mengetahui Kepala Ruang
Kepala Bidang Pelayanan

dr. ALI MURTADLO

NIP. 197106232002121005
LAMPIRAN 4:

FORM LEMBAR DOKUMENTASI REAKTIF (FMEA)

FORM LEMBAR DOKUMENTASI REAKTIF

UNIT………………………………..

(LOGO)

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN

SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO

2016
a. Risk Register
b. High Risk Process
c. Form FMEA
 Langkah 1 dan langkah 2
 Langkah 3, 4, 5 dan 6
 Modus Kegagalan dan Dampak
 ACTION PLAN
 PDSA (Plan, Do, Studi, Action)
LAMPIRAN 5:

FORM LEMBAR DOKUMENTASI PROAKTIF (HVA- Naturally Occuring Events)

FORM LEMBAR DOKUMENTASI PROAKTIF

UNIT………………………………..

(LOGO)

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN

SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO

2016
 HVA (Technologic Event)
 HVA (Human Related Event)

 HVA (Event Involving Hazardous Materials)